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細(xì)微之處見精神
2017-04-17 08:00:01
無(wú)憂保
“請(qǐng)問上海醫(yī)保局有沒有明確規(guī)定，只有社保卡沒有醫(yī)療登記冊(cè)看病醫(yī)保不報(bào)銷？請(qǐng)快點(diǎn)給我個(gè)答復(fù)，謝謝。”“您好，根據(jù)您提供的身份證號(hào)碼查詢，目前您的城保賬戶處于封存狀態(tài)……”這是上海市醫(yī)保網(wǎng)互動(dòng)平臺(tái)的一段問答節(jié)錄。
自從2001年建立起連接全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)后，上海市就開始了持卡就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算探索。經(jīng)過醫(yī)保信息系統(tǒng)一、二、三期建設(shè)，到目前，上海醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)覆蓋了全市1300多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、23家區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、300家社區(qū)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)1600萬(wàn)參保人員提供有效服務(wù)：參保人可持社會(huì)保障卡，在全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和任何一家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算。“精耕細(xì)作”可以說是對(duì)上海市醫(yī)保管理服務(wù)最形象的描述。
精細(xì)化之一：
就醫(yī)結(jié)算方便快捷
新醫(yī)改方案公布實(shí)施后，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋、提高制度保障水平、優(yōu)化管理服務(wù)水平，上海加快了醫(yī)保信息化建設(shè)工程。現(xiàn)在的上海參保者可以這樣看病買藥：持社?？?，在任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和任何一家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算。
隨著社保管理服務(wù)向社區(qū)下沉，參保人可以選擇在上海的任一家區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理零星報(bào)銷、參保登記等各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)。這就是信息化“精耕細(xì)作”的效果。
實(shí)際上，網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)保服務(wù)的影響非常深遠(yuǎn)。上海是現(xiàn)代化都市，發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)保服務(wù)延伸提供了可能。據(jù)上海市醫(yī)保局副局長(zhǎng)倪思明介紹，現(xiàn)在，上海已經(jīng)構(gòu)筑起了立體式的服務(wù)系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)包括電話中心、網(wǎng)站、觸摸屏和社區(qū)基層服務(wù)，可以讓參保人隨時(shí)查詢政策、個(gè)人賬戶、就醫(yī)信息。這個(gè)系統(tǒng)的服務(wù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全天候。
這套系統(tǒng)提供的是服務(wù)窗口，而真正實(shí)現(xiàn)方便百姓的工作集中在幕后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)運(yùn)行近10年，目前每分鐘平均業(yè)務(wù)交易量8000筆，高峰時(shí)段達(dá)10000筆以上，日平均交易量為80萬(wàn)筆，高峰日達(dá)到120萬(wàn)筆，每年通過網(wǎng)上結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用240億元，平均每天通過區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心和醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)來辦理相關(guān)業(yè)務(wù)達(dá)18000人次。
倪思明介紹，為了確保信息化運(yùn)作通暢，上海對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行日對(duì)賬、明細(xì)項(xiàng)目審核等精細(xì)化操作，而醫(yī)保信息系統(tǒng)和銀行系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，保證了醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確、及時(shí)撥付。
精細(xì)化之二：
多重機(jī)制降低基金風(fēng)險(xiǎn)
如果你關(guān)注過醫(yī)師制度的話，那么應(yīng)該對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度不陌生。
今年7月1日起，上海市在500多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全面建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)。相關(guān)工作人員表示，實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，為的是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。上海市人社局副局長(zhǎng)沙忠飛此前曾表示，上海將加強(qiáng)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)，制定包括個(gè)人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師在內(nèi)的醫(yī)保信用管理制度，對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)保管理規(guī)定的人員，將其納入本市個(gè)人信用征信系統(tǒng)，增加違規(guī)人員的違規(guī)成本。
管住醫(yī)生的筆等于是從源頭上降低了醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，到目前，上海市已經(jīng)登記注冊(cè)的醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師約有5萬(wàn)名。
事實(shí)上，在有效約束醫(yī)師的筆之前，上海市依托醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，建立起了藥品庫(kù)、服務(wù)設(shè)施庫(kù)、疾病分類代碼庫(kù)、手術(shù)代碼庫(kù)等。據(jù)悉，繼執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)之后，診療項(xiàng)目庫(kù)和醫(yī)用材料庫(kù)也將建成并投入使用。與此同時(shí)，上海從制度建設(shè)方面構(gòu)筑基金安全的防火墻。
倪思明介紹，目前，上海醫(yī)保監(jiān)督和審核系統(tǒng)提供了對(duì)參保人員就醫(yī)監(jiān)管和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管兩大類業(yè)務(wù)的支撐，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)結(jié)算審核、日常監(jiān)管和違規(guī)處理等。例如，通過醫(yī)保預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)體系的門急診網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)控人員可以根據(jù)監(jiān)控到的異常信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處出借醫(yī)?？?/a>、販賣醫(yī)保藥品的案件。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年全市追、退款金額共計(jì)2556.09萬(wàn)元，罰款金額共計(jì)12.56萬(wàn)元。
預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)需要未雨綢繆。從2002年開始，上海啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理工作。今年，試行了5年的社區(qū)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付機(jī)制擴(kuò)大到所有區(qū)縣一、二級(jí)公立醫(yī)院。“通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)和分析，使醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保付費(fèi)制度的不斷實(shí)踐和探索得以實(shí)現(xiàn)，為控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、保證基金安全、保證參保人基本醫(yī)療提供了有力手段。”倪思明說。
精細(xì)化之三：
探路異地就醫(yī)
不久前，上海市醫(yī)保部門分別與青海省、貴陽(yáng)市兩地醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議。這是繼與浙江杭州、嘉興、湖州、寧波和安吉，江蘇鎮(zhèn)江、常州、南通、揚(yáng)州和大豐，安徽馬鞍山和河南洛陽(yáng)12個(gè)城市簽訂相關(guān)協(xié)議后，上海市首次與省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷協(xié)議。此協(xié)議的簽訂實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了在更大范圍內(nèi)為異地就醫(yī)參保人員提供服務(wù)。
眾所周知，上海是個(gè)移民城市。醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題較為突出，尤其是當(dāng)年支援全國(guó)建設(shè)和在“三線建設(shè)”中遷移到邊疆、內(nèi)地的企業(yè)職工，部分在退休后返滬定居，回參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用十分不便。為了解決參保者異地就醫(yī)的問題，上海市不斷探索。而信息化的不斷更新推進(jìn)為異地就醫(yī)提供了有力的保障。
據(jù)了解，上海市解決異地就醫(yī)的辦法主要是異地就醫(yī)委托報(bào)銷。通過在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互設(shè)報(bào)銷服務(wù)窗口，以計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)方式，為對(duì)方城市長(zhǎng)期居住或工作在當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藛T報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
張先生是江蘇南通人，醫(yī)保關(guān)系在南通，他是異地就醫(yī)的受益者。當(dāng)他的女兒張紅霞兩年前在上海生下雙胞胎后，他就長(zhǎng)期居住在上海帶外孫。上海實(shí)施的異地就醫(yī)政策解決了他的看病難題，他不用再拿著許多單據(jù)回當(dāng)?shù)貓?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)了。“方便多了，省去了我往返參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的勞頓，縮短了報(bào)銷周期，再也不用墊付錢看病了。”倪思明告訴記者，異地就醫(yī)委托報(bào)銷也有利于就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的審核。
就這樣，不管是臺(tái)前還是幕后，上海不停地推進(jìn)改革，為上海參保人，乃至全國(guó)各地的醫(yī)?；颊咛峁┝嗽絹碓郊?xì)致的服務(wù)。
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