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南京：“四統(tǒng)一”分步走
2017-04-18 08:00:01
無憂保
實行市級統(tǒng)籌，是醫(yī)保制度發(fā)展的需要，也是推進異地就醫(yī)結算、提高管理效能的需要。江蘇省南京市以長三角及省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結算為契機，于2009年4月，率先實施醫(yī)療工傷生育保險市級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)了市和江寧、浦口、六合等3個區(qū)的醫(yī)療、工傷、生育保險在基金籌集、政策待遇、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)管理的“4個統(tǒng)一”。
“統(tǒng)一基金籌集”。保險費由市和3個區(qū)按照屬地原則負責征繳，實行財政專戶分級管理，參保人員的繳費年限在全市范圍內(nèi)互認并連續(xù)計算?；鸢凑?ldquo;分級管理、分級負責”的原則，實行統(tǒng)一的預決算管理。
“統(tǒng)一政策待遇”。他們對全市醫(yī)療、生育保險待遇項目范圍、3個目錄范圍以及待遇支付標準進行梳理規(guī)范，制定統(tǒng)一標準。
“統(tǒng)一經(jīng)辦服務”。南京市和3個區(qū)按照“統(tǒng)一標準、分級負責”原則，對定點醫(yī)院、藥店進行統(tǒng)一管理，簽訂統(tǒng)一的服務協(xié)議文本；全市執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務管理、財務會計、統(tǒng)計分析制度和工作標準，制定使用統(tǒng)一的賬表卡冊。
“統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理”。2009年，利用南京勞動保障業(yè)務專網(wǎng)，在定點單位和各級經(jīng)辦機構之間構建互聯(lián)互通的業(yè)務網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)了全市同城聯(lián)網(wǎng)刷卡就診結算。今年，他們按照統(tǒng)一的政策體系、業(yè)務模式、數(shù)據(jù)平臺和應用系統(tǒng)，建立了城鄉(xiāng)一體的信息系統(tǒng)。
南京市實施市級統(tǒng)籌以來，采取分步走的辦法，實現(xiàn)了階段性工作目標。
“同城結算”初步實現(xiàn)。目前，南京市已實現(xiàn)市區(qū)與3區(qū)兩縣138家定點醫(yī)療機構及24家三級醫(yī)療機構的聯(lián)網(wǎng)刷卡就診結算?，F(xiàn)在，全市同城聯(lián)網(wǎng)就診結算已達93.1萬人次，發(fā)生醫(yī)療費用4.2億元。同時，實現(xiàn)了11家生育保險定點醫(yī)療機構、8家生育保險定點醫(yī)療機構轉診分娩的聯(lián)網(wǎng)刷卡結算。
“同城同待”基本到位。市級統(tǒng)籌實施以來，南京市各區(qū)縣對自身政策進行了調整，使政策待遇與市區(qū)基本一致。目前，3區(qū)兩縣門診慢性病、特定項目、精神病等待遇與市區(qū)完全一致。
規(guī)范經(jīng)辦管理?，F(xiàn)在，3個區(qū)的醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦管理實現(xiàn)了與市區(qū)的統(tǒng)一。如藥品、診療項目、醫(yī)用材料3個目錄庫的標準編碼統(tǒng)一，支付標準統(tǒng)一；市和3個區(qū)使用統(tǒng)一的財務報表、統(tǒng)計報表，統(tǒng)一的醫(yī)保專用票據(jù)。
目前，南京市正按照國家和江蘇省的要求，全面落實市級統(tǒng)籌“4個統(tǒng)一”，重點抓好3項工作。
擴大聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院范圍。他們擴大同城聯(lián)網(wǎng)就診結算定點醫(yī)療機構范圍，將全市二級以上定點醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部納入“同城聯(lián)網(wǎng)結算”范圍。同時，探索更加便捷的市級統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)持卡就醫(yī)方式，加快推進城鄉(xiāng)一體化勞動保障信息系統(tǒng)建設。
實現(xiàn)政策待遇完全統(tǒng)一。南京市督促各區(qū)縣按照市級統(tǒng)籌要求，實現(xiàn)與市區(qū)醫(yī)療、生育保險政策待遇的完全統(tǒng)一。各區(qū)縣在政策待遇調整中，將遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則，服從大局，實現(xiàn)保障水平的均衡。
提升經(jīng)辦管理服務水平。實行市級統(tǒng)籌對市和區(qū)縣的經(jīng)辦能力提出了更高要求，他們將認真分析參保人員的需求，提高工作效率，做到“3個要”。一要完善管理服務體制，加強經(jīng)辦機構能力和隊伍建設，對市區(qū)經(jīng)辦機構職能和組織機構實行統(tǒng)一歸口管理，健全4級經(jīng)辦服務平臺，完善業(yè)務規(guī)范和服務流程。二要統(tǒng)一基金預決算管理，健全內(nèi)控機制以及基金運行效能考評激勵制約機制，建立全市醫(yī)保調節(jié)基金，增強風險抵御能力。三要完善定點管理和結算辦法，加強稽核結算考核，讓市級統(tǒng)籌工作邁上一個新臺階。
?。ㄗ髡撸航K省南京市醫(yī)療保險結算管理中心）
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