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標簽： 待遇
參保地待遇 就醫(yī)地管理
2017-04-19 08:00:01
無憂保
云南省地處西南邊陲，總人口4500余萬人，其中760余萬人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。伴隨著就業(yè)形式的深刻變化以及戶籍制度的深入改革，帶來了跨區(qū)域就業(yè)和人口流動的日益頻繁。而云南省職工醫(yī)保仍有多數(shù)州市實行縣級統(tǒng)籌,給參保人就醫(yī)報銷和醫(yī)保經辦帶來了諸多困難。醫(yī)保個人賬戶異地結算不了、參保人員墊付資金大、報銷手續(xù)繁瑣。同時，異地就醫(yī)報銷假發(fā)票、假清單等行為時有發(fā)生，異地就醫(yī)監(jiān)管難以落實等矛盾顯現(xiàn)。
為解決異地就醫(yī)難、墊付費用報銷難、醫(yī)保管理部門監(jiān)管難、核實查處難等“4難”問題，2009年，云南省提出用兩年時間實現(xiàn)職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌、3年內實現(xiàn)全省參保人員可持卡異地就醫(yī)購藥的目標。經過一年多的試水，云南省在異地就醫(yī)和持卡結算上取得了階段性的進展。為此，記者采訪了云南省醫(yī)保中心主任熊武。
記者：2009年新醫(yī)改方案出臺的當年，云南省就開始推動醫(yī)保地級統(tǒng)籌和“一卡通”，你們?yōu)槭裁茨苡腥绱丝斓膭幼鳎? 熊武：一方面是實際情況給我們提出了挑戰(zhàn)。異地就醫(yī)結算難的情況比較突出。2007年，我省異地就醫(yī)人數(shù)已占總參保人數(shù)的2.9%，異地就醫(yī)費用占到總醫(yī)療費用的8.8%，異地就醫(yī)報銷費用接近4億元。同時，社會各界對打破地域限制，提供開放式醫(yī)保管理服務的呼聲越來越高。另一方面是積極響應新醫(yī)改方案提出的各項目標要求，我們順勢而為地把解決民生熱點難題作為了工作重點。
記者：云南省當時推行這一設想的時候，你們提出了什么樣的目標？
熊武：我們當時定的目標是，在80%的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)籌地區(qū)，實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結算，參?；颊咧恍柚Ц蹲愿兜尼t(yī)療費用。為了實現(xiàn)上述目標，我省在統(tǒng)一使用社保卡的基礎上，于2008年底又推行了異地持卡就醫(yī)購藥聯(lián)網結算，為擴大居民醫(yī)保覆蓋面提供了有力保障。
記者：實現(xiàn)職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌，涉及到很多部門，要實現(xiàn)這個目標任務比較難。據(jù)了解，在一年多的運作中，云南省持卡就醫(yī)工作進展順利，你們采取了什么樣的措施？
熊武：我省異地就醫(yī)聯(lián)網結算試點工作按照課題調研、健全制度、系統(tǒng)建設和網絡布點的順序逐步展開。2008年，我省成立了課題研究組，省領導擔任組長，異地持卡就醫(yī)購藥是其中的一個子課題。經過相關人員和專家深入9個州市的實地調查、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析以及對到其他省市學習考察，最終形成了近4萬字的課題研究報告，提出了10條對策和建議，為制定科學合理的實施方案提供了理論支持。在調研的基礎上，結合省情和醫(yī)保管理的實際，我們提出了“參保地待遇、就醫(yī)地管理、聯(lián)網實時結算”的管理模式，并構建了統(tǒng)一的制度體系。
記者：社保信息系統(tǒng)在方便參保人員就醫(yī)看病中起著極為重要的作用，異地就醫(yī)是個難點，云南省在這方面是怎么做的？
熊武：我們按照“統(tǒng)一標準、信息共享、節(jié)約高效”的原則，依托現(xiàn)有勞動保障業(yè)務專網，通過系統(tǒng)軟件開發(fā)、硬件升級、網絡提速等手段，建設了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。
我們經過對管理、技術、開發(fā)成本等方面的比較分析，選擇了“業(yè)務集中處理”的建設模式，即重點建設省級異地結算系統(tǒng)平臺，各統(tǒng)籌區(qū)配備結算終端進行系統(tǒng)互聯(lián)，最終實現(xiàn)異地結算交易集中在省異地結算中心系統(tǒng)進行。就醫(yī)地使用異地結算系統(tǒng)終端進行異地結算審核，參保地使用異地結算系統(tǒng)終端進行異地結算管理。異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算信息系統(tǒng)具備信息交換、身份認證、待遇計算、統(tǒng)籌區(qū)之間墊支基金清算、基金管理等功能，實現(xiàn)了參保人員就醫(yī)購藥的即時結算。
為了保證異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算試點工作的順利開展，我們從兩個方面部署實施。一是先試點后擴大。2009年8月，我們在省本級、曲靖市、普洱市、怒江州等地，試運行異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算系統(tǒng)；2010年，我們又將異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算系統(tǒng)部署到保山、麗江等6個州市。二是廣泛宣傳。我們向廣大參保人員進行宣傳，向醫(yī)保經辦機構、兩定機構進行動員。同時，我們對費用審核、稽核、結算、清算、系統(tǒng)操作等關鍵業(yè)務進行專門培訓，確保日常業(yè)務順利開展。
記者：一年多的實踐，想必參保人員已經感受到了政府作出的積極努力，現(xiàn)在實際效果如何？
熊武：可以說，經過一年多的實踐，異地就醫(yī)聯(lián)網結算試點工作取得了初步成效。
首先，實現(xiàn)了參保人員在不同統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)購藥聯(lián)網實時結算，解決了參保人員墊付費用多、報銷周期長的難題。截至2010年6月底，我省已有10個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)了異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算，可提供異地就醫(yī)持卡聯(lián)網結算的兩定機構有968個，近300萬參保人實現(xiàn)了持卡異地就醫(yī)，實時結算，不再需要自己墊付醫(yī)療費用。目前，通過異地就醫(yī)系統(tǒng)結算人次達到10.07萬人。參保人員直接刷卡結算，不再需要為100多元的費用返回參保地等待幾個月進行費用報銷，大大方便了參保人員。異地持卡住院4701人次，住院費用總額7666.50萬元，醫(yī)?；鹬Ц?761.5萬元。由此可見，開展異地就醫(yī)聯(lián)網結算后，參?；颊咂骄咳藴p輕了1萬元左右墊付醫(yī)療費用的負擔，得到了參保人員的稱贊。
其次，提升了醫(yī)保服務管理水平，確保了基金安全。實踐證明，“參保地待遇、就醫(yī)地管理、聯(lián)網實時結算”的管理模式，對提升醫(yī)保服務管理水平和確?；鸢踩浅Ｓ行?。“參保地待遇”有利于確?；鹬Ц兜墓叫裕灿欣卺t(yī)保經辦機構掌控基金收支平衡。“就醫(yī)地管理”不僅有利于提高基金監(jiān)管的實效性，而且有利于建立異地協(xié)查機制，降低管理成本，避免了不必要的糾紛。“聯(lián)網實時結算”取消了過去異地就醫(yī)憑借發(fā)票報銷的環(huán)節(jié)，杜絕了少數(shù)參保人員利用虛假發(fā)票詐騙醫(yī)保基金等問題。
再其次，促進了社?？ǖ耐茝V應用。到目前為止，我省持卡人數(shù)達到643萬人，持卡率為83%。社?？ńy(tǒng)一使用為我省醫(yī)保信息化建設和異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算提供了有力支持，而異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算也有力推動了社?？ǖ膽谩?/span>
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