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標簽： 就醫(yī)結算
全民持卡就醫(yī)結算漸行漸近
2017-04-19 08:00:01
無憂保
這注定是一場龐大艱難、連環(huán)復雜的戰(zhàn)役。
因為要把加密芯片、CPU、密鑰等眾多極為專業(yè)的技術在政府部門、專家和醫(yī)療機構的共同攻難克艱下，變成一張靈巧輕便的社保卡。
這注定要成為和諧社會的大事件。
因為當百姓手持一張社保卡看病后便可實現(xiàn)即時結算，再也不用墊付醫(yī)療費用，甚至還可以享用它去圖書館、逛公園的“一卡”便利。
自從2009年中央全面啟動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，我國的醫(yī)療保險制度駛入快車道。繼實現(xiàn)全民醫(yī)保后，社保信息系統(tǒng)確切地說是社?？ㄔ?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保領域的快速運用，實現(xiàn)了政府在醫(yī)療保險領域服務效率的大提速。持卡就醫(yī)、即時結算成為醫(yī)保制度深化改革的突破口。
社?？ㄌ嵘t(yī)療費結算效率
在阿拉伯故事中，阿里巴巴用暗語芝麻開門開啟了財富大門。如果將暗語換作社保卡，那么阿里巴巴開啟的將會是當代中國社會幸福感提升的大門。
“實行持卡就醫(yī)，最大的受益人就是咱們老百姓了。”北京老人劉建國，已經(jīng)感受到了社保卡實現(xiàn)即時結算的實惠：不僅讓他省卻了醫(yī)藥費用的墊付，更消除了費用報銷的奔波之苦。
實際上，在持卡就醫(yī)即時結算還沒有條件廣泛推廣之前，人力資源社會保障部就已經(jīng)在推行直接結算。即參保人員就醫(yī)結算時，只要結清按規(guī)定由參保者個人承擔的醫(yī)療費用，不需墊付。據(jù)相關部門提供的數(shù)據(jù)，截至目前，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）住院費用中，全國有86.7%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了住院直接結算，門診大病的直接結算率為58.8%，在個人賬戶門(急)診中，這個數(shù)字為67.2%。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的直接結算率也處于比較高的水平，為79.3%。異地就醫(yī)費用結算還難以即時結算，多采用事后報銷的方式。
但直接結算如果沒有信息系統(tǒng)的強有力支撐，總會有點力不從心。社?？ǖ倪\用極大提高了費用結算的效率。從已經(jīng)采用社保卡看病即時結算的地方看，信息系統(tǒng)的有效運用讓直接結算的速度大為改觀：北京市社?？ㄒ黄诠こ探ㄔO進行到現(xiàn)在，參保人員門診醫(yī)療費報銷周期由過去的幾個月縮短為幾十秒，門診費用實現(xiàn)了“零墊付”，減輕個人墊付20.46億元。廈門市在全市167家定點醫(yī)院、379家藥店完全實現(xiàn)門診、住院的醫(yī)療、購藥費用實時結算。在泰州，參保人員持社會保障卡，在全市范圍內的定點醫(yī)療機構、定點藥店就醫(yī)、購藥費用即時結算，門診統(tǒng)籌待遇結算和慢性病人員費用結算均可持卡就醫(yī)即時結算。
……
持卡即時結算讓老百姓感受到了政府解決看病難看病貴的誠意和積極作為。只不過要實現(xiàn)這個目標，需要付出諸多艱辛。
全國普及社保卡大幕已拉開
自從有了社?？?，就有了探索持卡就醫(yī)即時結算的探路者。全民醫(yī)保制度的建立，地級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的全方位推進，以及異地就醫(yī)、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等政策陸續(xù)出臺，為各地探索社?？ǖ挠行褂锰峁┝藦V闊的舞臺。經(jīng)過多年不斷求索，在不同板塊上已經(jīng)涌現(xiàn)出了很多寶貴經(jīng)驗。
在平臺建設上，湖南和福建很有心得。前者對“大醫(yī)保工程”統(tǒng)一提出了“一縱三橫、兩庫四臺、五級終端”的系統(tǒng)架構，后者對全省藥品、診療項目統(tǒng)一信息編碼等，統(tǒng)籌地區(qū)注重醫(yī)療保險業(yè)務與社會保障卡應用相結合，憑借信息系統(tǒng)促進醫(yī)保的管理服務。
在管理理念上，北京市擴大視野，將社保卡建設界定為社會建設的基礎性工程，以標準化的方式，建立起定點醫(yī)療機構持卡就醫(yī)結算的管理、技術、業(yè)務驗收標準，而配套的服務系統(tǒng)包括醫(yī)保信息系統(tǒng)、自助服務終端系統(tǒng)、呼叫中心、社區(qū)網(wǎng)點服務、社保卡服務網(wǎng)站等也逐步建立起來。
在費用監(jiān)控上，杭州利用計算機系統(tǒng)審核醫(yī)療費，有效地剔除了不合理費用，據(jù)統(tǒng)計，僅去年就有6231.97萬元的費用被剔除。廈門市則建立了醫(yī)療費用預警系統(tǒng)和醫(yī)療費用稽核系統(tǒng)，在這兩個系統(tǒng)的“圍追堵截”下，去年追回違規(guī)金額超過1000萬元。
在與醫(yī)療機構協(xié)調上，為了有效激勵醫(yī)療機構的積極性，北京市政府利用專項資金破解醫(yī)院資金周轉難題。天津市政府在推進門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)即時結算過程中，對醫(yī)院實行不同程度的財政補貼。
如果說，這些實踐得出的真知體現(xiàn)的是各級政府部門推進持卡就醫(yī)積極作為的話，那么統(tǒng)籌地區(qū)外實現(xiàn)持卡就醫(yī)即時結算則需更加積極的態(tài)度和執(zhí)行力。隨著人員流動的加快，老百姓異地就醫(yī)的訴求越來越強烈。問題的焦點是醫(yī)療費用的結算。
是否可以在省內實現(xiàn)跨統(tǒng)籌地區(qū)持卡即時結算？福建省已經(jīng)有了解決之道：通過建立醫(yī)療保險業(yè)務專網(wǎng)，將省級和各地市獨立的網(wǎng)絡互聯(lián)起來，實現(xiàn)全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結算。省際合作是否頑石一塊？當然不是，長三角、珠三角地區(qū)的實踐經(jīng)驗如此說。目前，上海與浙江、江蘇、安徽及河南的12個統(tǒng)籌地區(qū)之間，通過采用異地委托方式，開展了區(qū)域經(jīng)辦合作；在珠三角地區(qū)，以廣州為中心的城市之間，通過統(tǒng)一政策平臺、信息平臺、服務平臺和基金平臺，建立了異地就醫(yī)協(xié)調機制，探索形成了“醫(yī)保共同體”。
這些探路者的創(chuàng)新經(jīng)驗為全國范圍內推廣持卡就醫(yī)結算提供了科學依據(jù)。
8月24日，人社部專門就全國醫(yī)保即時結算和社保卡應用召開經(jīng)驗交流會，總結并推廣各地的先進經(jīng)驗和做法，對下半年乃至今后一段時間內的持卡就醫(yī)即時結算進行謀劃。
星星之火，可以燎原。在全國范圍內實施持卡就醫(yī)結算的大幕已然拉開。
就醫(yī)結算與信息化建設互為推手
“木桶理論”告訴我們，一項事業(yè)的發(fā)展需要各方面齊頭并進。要實現(xiàn)就醫(yī)結算的劃時代發(fā)展，離不開社保卡系統(tǒng)工程的強有力支撐，而持卡就醫(yī)即時結算又讓社保卡事業(yè)發(fā)展搭乘上了“高鐵”。
據(jù)人社部信息中心介紹，從1999年起步到現(xiàn)在，社保信息系統(tǒng)化已經(jīng)建設了10年。經(jīng)過10年歷練，社?？ǖ膽铆h(huán)境日臻成熟。目前，全國32個省級單位全部與中央數(shù)據(jù)中心聯(lián)網(wǎng)，全國89.1%的地市與省級數(shù)據(jù)中心聯(lián)網(wǎng)。城域網(wǎng)已經(jīng)連接到89.3%的社會保險經(jīng)辦機構和就業(yè)服務機構，進一步延伸到街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和定點醫(yī)療服務機構。
系統(tǒng)建設為社?？ǖ陌l(fā)放與應用鋪平了道路。隨著新醫(yī)改方案啟動實施，社?？ǖ陌l(fā)放大為提速。據(jù)統(tǒng)計，截至6月底，全國已批復140多個地區(qū)發(fā)行社會保障卡，批準發(fā)卡1.78億張，實際持卡人員達到7500多萬人。但是，社會不僅關注即時結算，還關注這張卡能否漫游全國。醫(yī)保費用異地結算讓社保卡有了試水的實戰(zhàn)場。在福建、長三角、珠三角，已經(jīng)實現(xiàn)局部漫游。
很多人同時注意到這樣一個事實：社?？◣Ыo醫(yī)保制度費用結算方式上的革故鼎新。社保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構、患者的醫(yī)療結算實現(xiàn)了流程再造。這還不是全部，在社保信息系統(tǒng)的支持下，催生了參保、繳費、查詢、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等業(yè)務流程的升級換代。定點協(xié)議管理、分級管理、轉診轉院審批等規(guī)章制度得以重塑。社保信息系統(tǒng)的運用還提高了費用審核、基金安全監(jiān)控的安全系數(shù)。很多地方的經(jīng)驗表明，社保信息系統(tǒng)在堵塞漏洞、加大反欺詐力度上卓有成效。
就這樣，就醫(yī)結算與社保信息系統(tǒng)建設彼此推動對方走上了一個新發(fā)展起點。
即時結算是政府的承諾
從全民醫(yī)保跨越到全民持卡就醫(yī)即時結算有多遠？
新醫(yī)改方案告訴我們2012年的目標：推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。這個目標似乎并不十分清晰。所以在今年5月召開的全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上，國務院副總理李克強提出，今年要在80%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結算和報銷。
這是政府對人民群眾的鄭重承諾。“這是一項硬指標，不管是東部沿海地區(qū)還是中西部地區(qū)、職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，必須完成。目前還沒有達到這一要求的地區(qū)，要根據(jù)當?shù)貙嶋H，采取多種方式實現(xiàn)即時結算的目標。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，要加快信息系統(tǒng)建設，通過發(fā)行和使用社會保障卡，實現(xiàn)即時結算；缺乏信息系統(tǒng)支撐的地區(qū)，也要通過探索醫(yī)保預付周轉金等辦法，實現(xiàn)直接結算。”人社部副部長胡曉義如此要求。
為了達到這個要求，門診醫(yī)療費用即時結算已經(jīng)被列入門診統(tǒng)籌制度設計的目標之一。實際上，為了實現(xiàn)新醫(yī)改方案中的目標要求，人社部已經(jīng)在為實現(xiàn)持卡就醫(yī)即時結算布局。繼今年江蘇、湖南、廣東等地啟動省內異地就醫(yī)即時結算之后，2011年年底前這項工作將在全國鋪開。“十二五”期間，將逐步解決跨省就醫(yī)費用即時結算問題。
實現(xiàn)這些目標，離不開硬件的同步推進。據(jù)了解，支撐這個時間表的社保卡發(fā)放工作也在有條不紊地進行中。按照人社部的總體規(guī)劃，13億公民都要擁有社會保障卡。
在新醫(yī)改方案實施的強力推動下，人手一把幸福“密鑰”已經(jīng)漸行漸近。
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