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標(biāo)簽： 流程
四級聯(lián)網(wǎng) 統(tǒng)一編碼 規(guī)范流程 實時結(jié)算
2017-04-19 08:00:01
無憂保
隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大、參保人員流動性的增加，異地就醫(yī)的報銷與監(jiān)管成為困擾參保者及醫(yī)保管理部門的一大難題。福建省探索在不統(tǒng)一醫(yī)保政策、不轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系、不改變待遇標(biāo)準(zhǔn)、不影響常規(guī)就醫(yī)流程的前提下，通過實施全省醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、搭建異地就醫(yī)醫(yī)療費用稽核與結(jié)算平臺、統(tǒng)一全省技術(shù)規(guī)范與業(yè)務(wù)流程等手段，實現(xiàn)了參保者省內(nèi)異地就醫(yī)費用實時結(jié)算，在一定程度上解決了參保人員異地就醫(yī)費用墊付多、報銷難、負(fù)擔(dān)重及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管不到位等問題。就此，記者采訪了福建省人力資源和社會保障廳副廳長賴詩卿——
記者：據(jù)了解，福建省是通過全省醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)異地就醫(yī)實時結(jié)算的，在各地信息系統(tǒng)不是統(tǒng)一建設(shè)的情況下，是如何做到全省醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的？各級信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)都做了哪些技術(shù)性的改造？
賴詩卿：我省醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)的信息系統(tǒng)是分別建設(shè)的，但在福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2001年全面啟動之前，福建省人社廳就先期制定下發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)接口技術(shù)規(guī)范》等文件，對各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)統(tǒng)一規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為之后的聯(lián)網(wǎng)運行打下了基礎(chǔ)。全省累積投資1.7億用于醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，10個統(tǒng)籌區(qū)均建立了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)接口統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中處理，定點服 務(wù)機構(gòu)通過DDN專線或DSL專線與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)接。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的所有業(yè)務(wù)均在信息管理系統(tǒng)上完成，市、縣、鄉(xiāng)三級聯(lián)網(wǎng)，門診、住院、藥店購藥全部持醫(yī)?？?/a>實時結(jié)算，清單與明細(xì)等實時傳遞，經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上稽核。
2006年我省正式啟動福建省醫(yī)療保險信息系統(tǒng)全省聯(lián)網(wǎng)工程，充分利用已建成、獨立運行的各設(shè)區(qū)市醫(yī)保信息系統(tǒng)，在省醫(yī)保中心設(shè)立全省醫(yī)保系統(tǒng)異地結(jié)算中心，執(zhí)行異地醫(yī)療數(shù)據(jù)的分發(fā)、存儲、統(tǒng)計、查詢等功能，并通過光纖線路，建立起連接省直與九個設(shè)區(qū)市醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)一管理的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)專網(wǎng)。
建設(shè)項目主要包括三個方面：一是對省醫(yī)保中心和九個設(shè)區(qū)市醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行升級改造。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)按照勞動保障部“金保工程”網(wǎng)絡(luò)建設(shè)規(guī)范及省勞動保障廳《金保工程主干網(wǎng)互聯(lián)方式評審意見》的要求，通過光纖連接將各設(shè)區(qū)市醫(yī)保中心、省醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)起來組成一個醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)，構(gòu)成高速、穩(wěn)定的星型網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)。全省聯(lián)網(wǎng)技術(shù)路線采用三層B/S/S和C/S/S相結(jié)合的技術(shù)路線。整個系統(tǒng)由客戶端、應(yīng)用服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器三個部分組成。應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器各由1臺小型機組成，客戶端是PC機或WINDOWS終端；二是在省醫(yī)保中心設(shè)立異地結(jié)算中心系統(tǒng)，其作為連接各地市醫(yī)療保險系統(tǒng)的中心節(jié)點，進(jìn)行異地醫(yī)療費用信息傳輸、智能數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，承擔(dān)全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)費用數(shù)據(jù)結(jié)算工作。異地結(jié)算中心由全省聯(lián)網(wǎng)小型機、路由器、千兆主交換機等組成，全省各統(tǒng)籌區(qū)均配備路由器。全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中心通過SDH線路與各地市進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)。全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)要求專線帶寬為以上，定點零售藥店專線帶寬為128K以上；三是開發(fā)相應(yīng)的應(yīng)用軟件。全省聯(lián)網(wǎng)軟件與基本醫(yī)療保險管理軟件結(jié)構(gòu)基本相似，包括系統(tǒng)管理、異地就醫(yī)登記管理、異地就醫(yī)卡管理、異地就診收費管理、異地結(jié)算管理、異地查詢管理等模塊。
記者：統(tǒng)一醫(yī)保藥品、診療項目與服務(wù)項目目錄編碼及技術(shù)規(guī)范，是實現(xiàn)異地醫(yī)療費用準(zhǔn)確結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)共享的前提，也是聯(lián)網(wǎng)成敗的關(guān)鍵，這對異地就醫(yī)實時結(jié)算又是一個技術(shù)性的難點，請問是如何實現(xiàn)的？
賴詩卿：一是會同省物價局歷經(jīng)3年共同研究開發(fā)建立藥品編碼庫。20位藥品編碼按照國家藥典分類的總體原則，采用一一對應(yīng)的方式，從大類到小類的方法定義每一層編碼，使各種不同名稱、商品名、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)級別、價格、廠家的藥品都有一一對應(yīng)的編碼。上市流通藥品的政府定價、招標(biāo)價格等由物價部門負(fù)責(zé)及時維護(hù)，同時省價格監(jiān)測中心通過與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費進(jìn)行價格實時監(jiān)測；二是與省衛(wèi)生廳聯(lián)合編制全省診療項目、服務(wù)設(shè)施項目及醫(yī)用消耗性材料編碼，采用與藥品編碼相似的樹型結(jié)構(gòu)。編碼庫目前已收錄3.4萬條藥品和診療編碼信息，其中醫(yī)保目錄范圍約占74%，基本涵蓋了福建醫(yī)療市場流通的藥品及檢診項目。2007年，我省制定出臺《福建省醫(yī)保目錄庫新編碼申報管理通知》，對申報材料受理、醫(yī)保項目編碼審定、文件發(fā)布、信息系統(tǒng)導(dǎo)入及監(jiān)督管理等方面做了明確規(guī)定；三是在在數(shù)據(jù)接口規(guī)范方面，我們與衛(wèi)生等部門密切配合制訂了全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)院數(shù)據(jù)接口，確保就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)傳送的準(zhǔn)確性；采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）方法，制訂了住院病案首頁傳送數(shù)據(jù)規(guī)范，內(nèi)容包括入院診斷、出院診斷、手術(shù)編碼等信息，為醫(yī)療費用稽核提供了可靠的依據(jù)；四是統(tǒng)一全省醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)技術(shù)規(guī)范，制訂全省統(tǒng)一的IC卡讀卡器技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一發(fā)票格式，統(tǒng)一開發(fā)聯(lián)網(wǎng)登記、審批、制卡、收費、稽核、結(jié)算等軟件。
記者：信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)、藥品目錄的統(tǒng)一，對整個系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程也提出了一個新的要求，請問你們是如何推動這項工作的有序進(jìn)行？
賴詩卿：目前我省有85個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、495家異地定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、10萬多異地參保人員，只有執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)流程，才能使全省異地醫(yī)療工作有序、協(xié)調(diào)進(jìn)行。省廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好全省醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)及異地醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)工作的通知》，對異地就醫(yī)審批、異地醫(yī)療卡制發(fā)、異地就醫(yī)流程、異地醫(yī)療費用稽核與結(jié)算等工作提出統(tǒng)一要求。
記者：異地就醫(yī)的申請、領(lǐng)取就醫(yī)卡以及異地就醫(yī)的變更需要一個什么的流程？
賴詩卿：異地退休安置、異地工作、異地生活、臨時轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，首先由個人向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫全省統(tǒng)一的《異地醫(yī)療申請表》，自行選擇全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院和藥店。申請獲得批準(zhǔn)后，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息發(fā)送至全省聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，參保人員可在參保地或就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制領(lǐng)、補制異地就醫(yī)卡。
辦理異地醫(yī)療的參保人員，如需變更醫(yī)療地、定點醫(yī)療機構(gòu)等，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。異地醫(yī)保卡的凍結(jié)、解凍等均由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。異地醫(yī)?？?/a>的掛失、解掛失參保地與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均可辦理。
記者：異地就醫(yī)對于參保人員來說，最關(guān)心的是享受的醫(yī)保待遇是否一樣，購藥和費用結(jié)算是否方便，請您介紹一下這方面的情況？
賴詩卿：參保人員到全省聯(lián)網(wǎng)定點服務(wù)機構(gòu)刷卡就醫(yī)購藥結(jié)算時，醫(yī)療費用數(shù)據(jù)通過就醫(yī)地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳至全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，再傳送到參保地數(shù)據(jù)中心進(jìn)行處理，爾后將計算結(jié)果返回就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)，從而實現(xiàn)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的實時結(jié)算。參保人員異地醫(yī)療相關(guān)信息同時存儲在異地結(jié)算中心、參保地和就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)中，整個過程由系統(tǒng)自動完成，對參保人而言，其就醫(yī)過程與在參保地就醫(yī)基本相同，并確保本人享受的醫(yī)療保險待遇保持不變。
異地醫(yī)療費用結(jié)算在聯(lián)網(wǎng)軟件平臺完成，由全省異地結(jié)算中心統(tǒng)一生成結(jié)算數(shù)據(jù)，參保人員現(xiàn)金支付部分直接與定點醫(yī)院（或藥店）結(jié)算，個人帳戶與統(tǒng)籌基金支付部分先由醫(yī)療地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院（或藥店）結(jié)算后，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)之間再進(jìn)行相互結(jié)算。省異地結(jié)算中心按季度生成結(jié)算數(shù)據(jù)，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員打印結(jié)算相關(guān)報表。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)就異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用應(yīng)及時與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)市、縣、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異地醫(yī)療費用通過財務(wù)報表逐級進(jìn)行費用分解相互結(jié)算，從而降低醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間直接匯款結(jié)算差錯率，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率。
記者：實現(xiàn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后，你們是如何做好異地醫(yī)療費用稽核的？
賴詩卿：全省10個統(tǒng)籌區(qū)有9個采用委托就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行費用稽核模式，泉州市為自主稽核模式。醫(yī)療費用稽核以采用全省統(tǒng)一軟件進(jìn)行網(wǎng)上稽核為主。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)對異地醫(yī)療費用進(jìn)行清算，爾后開始初審、復(fù)審，并將審核清單、匯總表等發(fā)至醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，不合理費用結(jié)算時剔除。
記者：推動全省醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，最主要的目的是解決廣大參保人員異地就醫(yī)結(jié)算難的問題，方便參保人員，請問目前全省有多少個定點服務(wù)機構(gòu)？當(dāng)前運行情況如何？
賴詩卿：福建省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)自開通至今，全省聯(lián)網(wǎng)異地定點服務(wù)機構(gòu)已擴展至主要鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級聯(lián)網(wǎng)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)495家，10萬多參保人員辦理異地醫(yī)療卡。2009年底全省累計發(fā)放異地就醫(yī)卡近10萬張，年度共發(fā)生醫(yī)療費用4.32億元。其中異地轉(zhuǎn)福州地區(qū)就醫(yī)費用占全省異地就醫(yī)總費用的76%。
記者：如何提升醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)與管理水平？
賴詩卿：省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依托全省網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換，通過相互委托管理，將異地參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入本地化管理，并通過簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)等作出明確規(guī)定，服務(wù)質(zhì)量情況納入年度考核與信用等級評定范圍，達(dá)到規(guī)范管理，降低醫(yī)療費用、減輕參保人員負(fù)擔(dān)及提高服務(wù)質(zhì)量的目的。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員也從繁雜的人工報銷事務(wù)中解脫出來，騰出更多的時間和精力開展深層次醫(yī)療服務(wù)管理，同時通過全省網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)跟蹤本地參保人員在異地醫(yī)療情況，并與醫(yī)療地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行密切溝通，改變了異地就醫(yī)管理失控狀態(tài)，堵塞了管理漏洞，有效防范虛報冒領(lǐng)現(xiàn)象，避免醫(yī)?；鸬牧魇?。
全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中設(shè)立了統(tǒng)計、分析、預(yù)警、預(yù)測等功能模塊，實現(xiàn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，管理部門可對全省醫(yī)保基金、定點服務(wù)等方面運行情況進(jìn)行實時監(jiān)控，并對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，從而加強對政策執(zhí)行情況的監(jiān)測，為科學(xué)決策提供客觀依據(jù)。
記 者：今后如何進(jìn)一步完善醫(yī)保實時結(jié)算工作？
賴詩卿：我們將努力做好六項工作。一是繼續(xù)推行全省統(tǒng)一的社會保障卡。二是系統(tǒng)及軟件的進(jìn)一步升級改造。三是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。四是積極探索改進(jìn)異地醫(yī)療費用稽核與結(jié)算辦法。五是進(jìn)一步加強與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)之間的交流與協(xié)作。六是探索建立省際間參保人員異地就醫(yī)委托管理新模式?！ ?
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