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標(biāo)簽： 醫(yī)改
陜西神木醫(yī)改一周年：“官辦民營”的分歧和交鋒
2017-04-20 08:00:01
無憂保
1.8億元，是福利，也是市場
上午11點(diǎn)是神木縣醫(yī)院的下班時間，大部分醫(yī)生都會在這個時候脫下白大褂，在兩個多小時的午休時間里暫時舒緩一下緊張的神經(jīng)。自從去年3月1日實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療以來，既釋放了窮苦人的就醫(yī)需求，也增加了醫(yī)生們的工作量。縣醫(yī)院作為神木縣最大的，也是唯一一家公立醫(yī)院，擔(dān)負(fù)了整個免費(fèi)醫(yī)療約1/3的服務(wù)量。按照縣醫(yī)院向本刊提供的數(shù)據(jù)，2008年，該院收治住院病人9064例，而2009年，一共有1.2萬人享受了免費(fèi)醫(yī)療的住院服務(wù)。2008年的手術(shù)是1996例，但2009年，這個數(shù)字上升到了3370多例，主要承擔(dān)危重病人手術(shù)的腫瘤科，“從3月到12月，開了350多臺手術(shù)，業(yè)務(wù)量比去年翻了一番”。腫瘤科主任化建彪對本刊記者說。
因此，一到中午11點(diǎn)以后，縣醫(yī)院各科室的醫(yī)生辦公室大多鎖上了房門，但王建國還不能休息。這位腫瘤科的主治醫(yī)師趴在辦公桌前，快速填寫著病人的病歷、長期醫(yī)囑單等厚約十幾頁的資料。這些不僅是病人治療的憑據(jù)，也是免費(fèi)醫(yī)療監(jiān)管部門審核的重點(diǎn)。如果說以前這些資料的填寫不周，最多只是醫(yī)生的職業(yè)道德問題，現(xiàn)在則和經(jīng)濟(jì)懲罰直接相關(guān)。
自2010年3月以來，神木縣出臺了3份有關(guān)免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)的調(diào)整文件，總結(jié)來說就是分層更細(xì)，控制更嚴(yán)。去年設(shè)定的費(fèi)用控制指標(biāo)對所有參與免費(fèi)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院一視同仁，新規(guī)則根據(jù)各醫(yī)院的規(guī)模大小，去年一年各自的運(yùn)行費(fèi)用，將人均報銷總額、住院天數(shù)、藥品占總藥費(fèi)比例、檢查陽性率分為6個等級，對每個考核指標(biāo)每月進(jìn)行核查，超過一個百分點(diǎn)罰款2000元。同時還對醫(yī)院的管理列出了10項(xiàng)考評標(biāo)準(zhǔn)，比如是否有虛掛病床、輕病人住院、出院時超額帶藥等內(nèi)容，每例違規(guī)情況折算為0.5～2分，每半年綜合評分一次，得分在55～94分的，都會領(lǐng)到不同等級的罰款，最高為12萬元。55分以下的，會給予黃牌警告，在全民免費(fèi)醫(yī)療調(diào)度會上做檢查，如果繼續(xù)超標(biāo)，就會出局。
控制公共財政的資金不被濫用仍然是神木醫(yī)改最重要的一項(xiàng)任務(wù)。神木縣2008年的醫(yī)保報銷金額才8000多萬元，但免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施后一年，全縣已累計報銷費(fèi)用1.49億元，其中93.83%的報銷群體是農(nóng)居民。這些數(shù)字一方面證明了免費(fèi)醫(yī)療的成功，廣大農(nóng)民群眾確實(shí)是這一政策的受益者，但另一方面也包含著免費(fèi)醫(yī)療的隱憂。政府給神木縣的醫(yī)療市場注入了比前一年多6000萬元的資金，2010年的投入財政預(yù)算是1.8億元，比2009年又增加了3000萬元——這些資金不僅是福利，也是市場。這些增量中，多少能滿足釋放的合理就醫(yī)需求，多少又被免費(fèi)激起的欺詐沖動所攝取，這是神木縣過去的一年和未來要不斷面對的判斷題。
醫(yī)生的算賬生活
在2010年的新細(xì)則中，縣醫(yī)院的所有考評指標(biāo)都排在第一等級，人均住院4600元/人，比其他醫(yī)院多600元，最高住院天數(shù)也比別的定點(diǎn)醫(yī)院多一天。但這并不意味著縣醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們就更輕松。作為縣里唯一一家擁有感染科，有能力做心臟介入治療，代表陜西省縣級最高醫(yī)療水平的醫(yī)院，去年在考評中4項(xiàng)費(fèi)用超標(biāo)，在定點(diǎn)醫(yī)院中排名倒數(shù)第二，人均住院費(fèi)用達(dá)到5200元，比新的定額標(biāo)準(zhǔn)還高出600元。因此，今年縣醫(yī)院內(nèi)部形成了越來越嚴(yán)格的內(nèi)控制度。從寫病歷到開每一瓶藥，主治醫(yī)師王建國和他的同事們都被各種細(xì)節(jié)約束著，其中最重要，也最有效力的是每日花費(fèi)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)?？h醫(yī)院給各個科室設(shè)定了每天每個病人花費(fèi)的最高限額。比如內(nèi)科的最高限額是198元，兒科的最高限額是98元。而王建國所在的腫瘤科因?yàn)槭罩蔚拇蠖嗍俏Ｖ夭∪?，獲得了醫(yī)院科室中的最高限額230元。
這些數(shù)字可不是表面文章。王建國辦公桌對面有一臺黑色的電腦，電腦中的系統(tǒng)與醫(yī)院的藥房等其他科室聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)生們每天都要通過它為病人下醫(yī)囑，開藥品，然后護(hù)士直接去藥房取藥。這本來是簡化醫(yī)療人力成本的一種現(xiàn)代化系統(tǒng)，現(xiàn)在還擔(dān)負(fù)起了免費(fèi)醫(yī)療看門人的作用——如果醫(yī)生給病人一天的治療費(fèi)用超過了230元，電腦就會自動停止醫(yī)生的開藥權(quán)。“就像手機(jī)欠費(fèi)一樣，被自動停機(jī)了。”王建國對本刊記者說。
王建國已經(jīng)被“停機(jī)”3天了。起因是他接治了一個因?yàn)檫^量飲酒而大吐血的病人。“剛送進(jìn)醫(yī)院的時候血色素還有7克多，但后來開始大吐血，吐了半臉盆，緊急輸了1200毫升血，血色素也只有5.3克，說明他失血最多的時候，可能只有1克多。”王建國對本刊記者說。這是相當(dāng)危險的情況，“我當(dāng)時就怕是DIC（播散性血管內(nèi)凝血），病人才38歲啊”。為了搶救病人，王建國使用了一些貴重的藥品，“除了大量輸血外，還有聚明膠肽，一種抗休克的藥，一瓶就是80多塊”。
免費(fèi)醫(yī)療制度對費(fèi)用的考核是以平均價計算，因此，醫(yī)生們的費(fèi)用控制也是以所管轄病人的平均花費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。本來這個月王建國要完成人均230元/天的指標(biāo)并不困難。他一共有8個病人，其中還有兩個疝氣病人，“每天的費(fèi)用只需要花100元左右，還能給我省出200多元的定額”。但這個大出血病人打亂了全盤計劃，不僅用光了王建國在輕病人身上攢下的費(fèi)用定額，還讓平均數(shù)大大超出了230元/天的指標(biāo)。王建國被電腦停掉了在正常程序上的治療權(quán)，建立在電腦中的病人賬戶被凍結(jié)，他只能通過一種叫做公共窗口的系統(tǒng)繼續(xù)行使醫(yī)生的權(quán)利。
公共窗口是為越線醫(yī)生的“法外開恩”。所有使用這套程序行醫(yī)的醫(yī)生，首先要向醫(yī)務(wù)科解釋，自己是因?yàn)槭裁丛虺^了230元的費(fèi)用紅線——通常原因是出現(xiàn)了費(fèi)用不得不超標(biāo)的搶救病人。如果解釋得到認(rèn)可，他們才可以通過公共窗口繼續(xù)治療。但會因此付出更多的時間成本。“公共窗口和原來的系統(tǒng)完全不兼容，因此要重建病人的病歷，重新寫醫(yī)囑。”王建國指著手里厚厚的醫(yī)囑單對本刊記者說。需要重寫的內(nèi)容包括病人的飲食、用藥，每天的護(hù)理要點(diǎn)等等，而且被同時停掉的包括王建國的其他幾位病人，重建一次病人檔案。“少于一個小時下不來。”王建國說。在公共窗口辦公的3天，所有病人的費(fèi)用在原來的系統(tǒng)內(nèi)都不發(fā)生，可以漸漸拉低超額的費(fèi)用。“只有回到230元以內(nèi)，我才能再通過正常程序開藥。”王建國說。他現(xiàn)在的費(fèi)用平均額已經(jīng)下降到230.5元，可是“差5毛錢也不行”。
算賬是所有醫(yī)生都要面臨的新問題。為了控制藥費(fèi)指標(biāo)，“開藥都是一盒一盒地開，有時候甚至幾顆幾顆地開”。二醫(yī)院內(nèi)科主任高旭霞對本刊記者說。治療危重病人是醫(yī)生成就感的重要來源，但在費(fèi)用限額的指標(biāo)下，現(xiàn)在危重病人的到來多少有些意味著“運(yùn)氣不好”。王建國指著對面一位同事說：“他值班的時候接了4個病人，有兩個都是需要手術(shù)的，他天天也在算賬，有沒有超標(biāo)。”
免費(fèi)醫(yī)療之后，醫(yī)生角色一個共同的變化就是不僅要有傳統(tǒng)的仁心和醫(yī)術(shù)，還要有很敏感的財務(wù)意識，并且要承擔(dān)一些行政人員的工作，比如核實(shí)病人的身份，以免出現(xiàn)冒用合療證的病人。免費(fèi)醫(yī)療設(shè)定的考核指標(biāo)，是為了約束醫(yī)生的大處方?jīng)_動和病人過分吃免費(fèi)午餐的道德風(fēng)險，但這兩個群體濫用公共財政的風(fēng)險，絕大部分都是通過控制醫(yī)生行為一方得以實(shí)現(xiàn)，一個客觀的結(jié)果是，化建彪說，“壓力和矛盾都集中到醫(yī)生這里了。病人想用高級藥，想用好的設(shè)備，即使專業(yè)判斷告訴他不需要，但他仍然覺得自己有權(quán)利用這些醫(yī)療資源，老覺得醫(yī)生在控制他”。
高旭霞說起因此而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，聲調(diào)不由自主地高起來。她剛在病房里被一位老太太的家屬罵了一通。“一位70多歲的老太太，因?yàn)楦哐獕?，進(jìn)來的時候路都走不了。病人家屬總覺得我們克扣她的藥量，不給用好藥，只開兩瓶輸液也少了。”實(shí)際上，這家人是二醫(yī)院的老客戶，在市場經(jīng)濟(jì)行為下建立的信任關(guān)系，在免費(fèi)模式下反而岌岌可危。“他們說，十幾年了，我們?nèi)叶荚谀氵@里治病，你還要刁難我們。”最后，挨罵后的高旭霞攙著老太太在走廊里走了一圈，證明老太太的病情確實(shí)在好轉(zhuǎn)，用藥是合適的，病人家屬的情緒才穩(wěn)定下來。
這樣的醫(yī)患矛盾，幾乎天天都在發(fā)生。免費(fèi)醫(yī)療前，病人對是否過量用藥的擔(dān)心，逆轉(zhuǎn)為現(xiàn)在是否被克扣了他們應(yīng)得的、政府承諾的免費(fèi)福利。醫(yī)生是這種懷疑的一線承擔(dān)者。在免費(fèi)醫(yī)療的考核標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)是人均住院天數(shù)不得超過10天，因此病人是否應(yīng)該出院也是一個糾纏不清的關(guān)卡。這種分歧有時候甚至演變?yōu)榇蛄R醫(yī)生的過激言行。北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長張秀蘭告訴本刊，在所有的福利醫(yī)療模式中，都由服務(wù)提供方（醫(yī)院）、購買者（政府、保險公司或者公眾）、需求方（老百姓）構(gòu)成。三方關(guān)系中，如何控制供方是最大難題。但目前看來，神木通過政府充當(dāng)強(qiáng)勢購買方，并制定制度細(xì)則做到了這一點(diǎn)。2010年5月，本刊記者第二次來到神木時，看到曾經(jīng)在醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)主動位置的醫(yī)生確實(shí)處在了下風(fēng)。他們覺得免費(fèi)醫(yī)療限制了他們的決定權(quán)，甚至剝奪著醫(yī)生的成就感、尊嚴(yán)感，抱怨“什么時候才是個頭”。但在過去的一年中，他們中有一些人確實(shí)以不合理的方式分享到了免費(fèi)醫(yī)療的好處。
最好的時期，最壞的時期
在同行的眼里，徐利華是一個精明的有遠(yuǎn)見的商人。按照“形勢比人強(qiáng)”的理論，徐利華就是那個總能跟上形勢的人。他本來是縣醫(yī)院的職工。當(dāng)政府需要民間資本為神木醫(yī)療市場的建立貢獻(xiàn)力量，他聯(lián)合幾個煤老板老鄉(xiāng)，集資辦起了麟州醫(yī)院。去年實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療后，麟州醫(yī)院作為第一批中的最后一位，擠進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院的行列。雖然入圍看起來有點(diǎn)驚險，但麟州醫(yī)院自此獲得了一個黃金發(fā)展期。一位內(nèi)部人士告訴本刊，麟州醫(yī)院去年一年的收入是1030萬元，比前一年增加了300多萬元。2009年下半年，徐利華將麟州醫(yī)院以一個接近醫(yī)院年收入的高價賣給了合伙人。這被認(rèn)為是他全身而退最明智的一招。“那個時候是民營醫(yī)院最好的時候。”一位民營醫(yī)院的內(nèi)部員工對本刊記者說。
2009年7月來臨前，神木縣的免費(fèi)醫(yī)療看起來進(jìn)入了一個平穩(wěn)運(yùn)行的階段。從4月開始的入院高峰已經(jīng)漸漸退去，各家醫(yī)院都開始有了周轉(zhuǎn)的空床。根據(jù)縣康復(fù)辦提供的統(tǒng)計報表，入院人數(shù)總量由高峰期的3000多人降為2700人。神木醫(yī)改經(jīng)受住了第一輪考驗(yàn)。但這才是開始。實(shí)際上，歷史上的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)證明，真正最持久、最困難的阻力不是來自于獲得福利的民眾的道德風(fēng)險，而是發(fā)生在傳統(tǒng)利益被削減最多的一方。上世紀(jì)60年代中葉，當(dāng)美國總統(tǒng)林登·約翰遜為完成“偉大社會”的構(gòu)想，進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)貼法案的改革時，最大的反彈就出現(xiàn)在美國醫(yī)師協(xié)會。美醫(yī)協(xié)雇用了23名專職在國會游說的人員。總統(tǒng)則以親自打電話和邀請到白宮做客的方式回?fù)?，軟硬兼施，歷經(jīng)204天戰(zhàn)斗，補(bǔ)貼法案才最后得以推行。具體到神木醫(yī)改，被種種指標(biāo)縛住手腳和利潤空間的醫(yī)生和醫(yī)院，與作為強(qiáng)勢購買方的神木政府，雖然還不至于出現(xiàn)唇槍舌劍激辯的場景，但私底下的對抗暗潮涌動。
神木縣的免費(fèi)醫(yī)療有它獨(dú)特的成熟條件：比如在煤炭儲備支持下充裕的財政能力，還有一個相比其他縣級城市來說，充裕的民營醫(yī)療資源。但它并不是與外界隔絕的孤島試驗(yàn)。全國傳統(tǒng)醫(yī)療體制下的弊病沉渣——藥品流通中層層加價的潛規(guī)則，醫(yī)院在政府包干經(jīng)費(fèi)取消后，自負(fù)盈虧壓力下醫(yī)生開大處方的得利沖動……也存在于神木免費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)行體系內(nèi)，它們都在反面撕扯著免費(fèi)醫(yī)療的監(jiān)督架構(gòu)。當(dāng)免費(fèi)醫(yī)療運(yùn)行到2009年下半年，經(jīng)過幾個月對規(guī)則的熟悉，“甚至有的醫(yī)院設(shè)立了專門的機(jī)構(gòu)來研究政策”。一些醫(yī)生開始了對自己丟失利益的維護(hù)。
“去年7月開始，確實(shí)亂了一陣。”一位民營醫(yī)院的管理人員對本刊記者說，“我們醫(yī)院有個醫(yī)生，給一個病人開了5次CT。”大檢查背后還牽連“一個奧秘”。“政府規(guī)定的核查指標(biāo)中有一項(xiàng)是藥費(fèi)比不得超過總費(fèi)用的50%，而醫(yī)生開提成藥品是收入構(gòu)成的重要部分。一支抗生素的提成有2元，有的醫(yī)生一個月的提成費(fèi)可以上萬元。有一個病人的藥費(fèi)達(dá)到了800元，根據(jù)不能超過總費(fèi)用50%的規(guī)定，醫(yī)生需要增加檢查費(fèi)用來拉低藥費(fèi)比例。一次CT花費(fèi)200元，他開5次CT就可以將藥費(fèi)比例控制在50%以下。而這個病例的總費(fèi)用并不高，距離4000元的上限還有一段距離，因此合療辦的監(jiān)管人員在抽查時，一般不會選取總金額比較低的病例。”
雖然免費(fèi)醫(yī)療的制度細(xì)則里，政府指定目錄內(nèi)的藥品才可以報銷，目錄內(nèi)一般沒有提成藥。但一位民營醫(yī)院的管理人員告訴本刊記者，由于藥品有兩種名稱，一是化學(xué)名詞，一是常規(guī)叫法，醫(yī)生可以變個名稱開提成藥，“比如美諾西林，不算抗生素，藥品目錄內(nèi)也有，但實(shí)際上也是提成藥”。
采訪期間，本刊記者參加了一場江蘇丹陽市政府來神木考察的座談會。會上，得知神木縣醫(yī)院去年一年的門診量是13萬多時，丹陽市衛(wèi)生系統(tǒng)的官員們紛紛表示“偏少了”。丹陽市80萬人，是神木縣參加免費(fèi)醫(yī)療人口的一倍，但他們的門診量是40萬。雖然縣醫(yī)院的副院長辯解“門診量少是因?yàn)樯衲究h人口基數(shù)低”，但根據(jù)縣審計局提供給本刊的審計報告，確實(shí)有一些不需要住院的病人享受了住院的待遇。2009年11月，神木縣審計局根據(jù)對免費(fèi)醫(yī)療3～7月資金運(yùn)行情況的跟蹤審計，出具了一份審計報告——這是縣里第一次從細(xì)節(jié)上審視免費(fèi)醫(yī)療的問題。報告顯示，免費(fèi)醫(yī)療總體運(yùn)行情況良好，不存在資金被擠占挪用的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象，但在治療、檢查收費(fèi)、藥品價格等方面確實(shí)發(fā)生了一些問題。比如“個別醫(yī)院存在引導(dǎo)病人住院消費(fèi)的現(xiàn)象。如理療患者，個別醫(yī)生主動勸說住院比較劃算，一個療程下來幾千元。自己才花400元”。
另一個可以作為例證的細(xì)節(jié)是，申請加入免費(fèi)醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)院在2009年下半年明顯增加。截止到去年9月，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量由原來的8家增加到12家。到12月，一共有14家醫(yī)院成為定點(diǎn)。去年6月，神木縣衛(wèi)生局局長告訴本刊記者，神木縣醫(yī)療市場的資源已經(jīng)飽和，但免費(fèi)醫(yī)療在這個市場上重新燃起了投資沖動。今年一共有5家民營醫(yī)院提出申請。其中一家惠民醫(yī)院，申報的規(guī)模是500張床位，比目前規(guī)模最大的縣醫(yī)院還多出100張床位。徐利華賣掉了麟州醫(yī)院后，又辦了一家新的社區(qū)醫(yī)院。這是一家以體檢為主的綜合醫(yī)院，醫(yī)院裝修一新，除了常規(guī)體檢項(xiàng)目，還有骨密度檢測等項(xiàng)目。“一整套體檢下來花費(fèi)要1萬多元，相比北京一些大醫(yī)院的體檢設(shè)施也不遜色。”一位醫(yī)院的管理人員告訴本刊。
按照其他國家的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和我國醫(yī)改政策的大方向，都強(qiáng)調(diào)應(yīng)該將非營利醫(yī)院作為免費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)行主體，這表明這項(xiàng)福利的運(yùn)行環(huán)境缺乏高額的利潤空間。但神木民間涌動的投資沖動，似乎在證明著去年7月以來，當(dāng)醫(yī)院爆滿的住院潮漸漸退去，神木醫(yī)改最困難的博弈才剛剛開始。被各項(xiàng)指標(biāo)縛住手腳的醫(yī)院和醫(yī)生階層，開始為自己的利益尋求松綁的途徑——他們確實(shí)也找到一些。病人的道德風(fēng)險也是費(fèi)用濫用的隱患。神木縣內(nèi)的醫(yī)院在那么嚴(yán)格的指標(biāo)限制下，尚且能找到制度的縫隙，去縣外就醫(yī)的病人費(fèi)用就更難控制。神木縣去年去縣外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的群體只占總量的7.68%，但報銷費(fèi)用卻占據(jù)了總費(fèi)用的22.13%。這些數(shù)據(jù)顯然引起了政府的注意。
擴(kuò)大的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)
在神木醫(yī)改最初的制度設(shè)計里，如何防范公共資源被濫用是重中之重。神木縣政府為此設(shè)計了至少4道防線；第一是醫(yī)院在病人治療期間的自查，第二是在醫(yī)院合療科報銷時的審核，第三是縣合療辦在每個定點(diǎn)醫(yī)院長駐的1～2名檢查員，第四是負(fù)責(zé)全盤控制的“康復(fù)辦”，這個目前增加為6個人的部門也會參與抽查。但神木縣自2009年3月1日實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療以來一整年，一共報銷了住院患者3.71萬人次。面對3.71萬份需要審核的病歷，神木縣的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)還是顯得勢單力薄。而且縣城內(nèi)狹小的人際網(wǎng)絡(luò)也會影響監(jiān)管人員的工作。兼任二醫(yī)院合療辦主任的高旭霞經(jīng)常也會面臨人情關(guān)系與監(jiān)管原則的沖突。采訪過程中，她就接到醫(yī)院報銷處的電話，內(nèi)容是一個被診斷出院的病人，要求再住兩天，甚至為此找到了縣衛(wèi)生局的一位領(lǐng)導(dǎo)出面給醫(yī)院打招呼。
一些新的監(jiān)管力量被投入進(jìn)來。2009年10月，監(jiān)察局加入到免費(fèi)醫(yī)療的防線中，由一位部門主任——李杰負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。李杰是一位做了16年紀(jì)檢工作的老監(jiān)察員，以前是負(fù)責(zé)案卷審查，這些工作經(jīng)歷為審查免費(fèi)醫(yī)療的病歷也提供不少借鑒。監(jiān)察局的工作是監(jiān)督免費(fèi)醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)——醫(yī)院和合療辦的審核工作是否到位。除此之外，這個部門的設(shè)立還有一個更有中國特色和人情味的作用：“以后，合療辦面對說情的人，監(jiān)察局可以成為他們推脫的一個說法。”
2009年底，神木縣的住院人數(shù)又出現(xiàn)一個新高峰。根據(jù)“康復(fù)辦”提供的月報，12月的總住院人數(shù)達(dá)到3943人，創(chuàng)下全年最高。“這一情況延續(xù)到了2010年初。”縣康復(fù)辦主任張波對本刊記者說。雖然張波分析的原因是，“因?yàn)榻咏汗?jié)，很多在外打工的神木人回家過年，也順便來醫(yī)院把積累的病看了”。但結(jié)合11月審計報告中提出的問題，政府仍然決定加大對醫(yī)院的監(jiān)管。2010年初，李杰的工作擴(kuò)大為一個6人隊伍：全民免費(fèi)醫(yī)療紀(jì)檢監(jiān)察大隊。為了保證監(jiān)察的獨(dú)立，招聘的6名隊員絕大部分都來自衛(wèi)生系統(tǒng)外，其中有中學(xué)的化學(xué)老師、小學(xué)的數(shù)學(xué)老師、縣城的代課老師，還有一個煤炭系統(tǒng)的員工。隊伍中還配備了一個衛(wèi)生系統(tǒng)的人員，以彌補(bǔ)監(jiān)察大隊在審核病歷時專業(yè)知識的不足。每個稽查員負(fù)責(zé)1～2個定點(diǎn)醫(yī)院的核查，平時每天去醫(yī)院出勤。監(jiān)察大隊每半個月還要集中抽查一次，他們構(gòu)成了免費(fèi)醫(yī)療監(jiān)管的第五道防線。
對李杰和他的隊員來說，最大的困難還是監(jiān)管對象是“一個專業(yè)性極強(qiáng)的行業(yè)”。“不同于一般的行政工作監(jiān)督，這次是真正介入一種業(yè)務(wù)。”李杰對本刊記者說。他們的工作內(nèi)容包括查處虛掛病床、胡亂用藥、冒名頂替等程序上的漏洞。因此，除了傳統(tǒng)的紀(jì)檢方法，比如收集社會輿論、取證、談話、形成調(diào)查報告外，李杰還要求隊員們必須惡補(bǔ)醫(yī)療知識，“至少一些基本的藥品和病種名稱應(yīng)該要了解。還有作為免費(fèi)醫(yī)療價格參考的《陜西省醫(yī)療價格表》，里面各項(xiàng)藥品和醫(yī)療服務(wù)的最高限額，都要求監(jiān)察隊員大致清楚”。下一步，監(jiān)察隊還要去省外的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行核查，“雖然外地定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生的行為管不了，但可以監(jiān)察外地就醫(yī)病人購買假發(fā)票的行為”。
李杰確實(shí)表現(xiàn)出了一個老紀(jì)檢的專業(yè)素質(zhì)。他帶領(lǐng)下的監(jiān)察大隊，以作風(fēng)強(qiáng)硬聞名。高旭霞對本刊回憶了一次大抽查的情況：“從早上8點(diǎn)查到11點(diǎn)，先是讓醫(yī)院自己查，一個病床一個病床地核對病員身份，然后合療辦查第二遍，最后監(jiān)察大隊再查一次。發(fā)現(xiàn)有兩張病床的病人不在床上，就懷疑是虛掛病床。我們趕緊下去找，原來兩個病人去樓下取東西。但監(jiān)察大隊仍然懷疑是不是隨便叫的兩個人上來，過兩個小時后又來查這兩個病人的床。我們現(xiàn)在要求住院病人盡量不要下床，24小時待在醫(yī)院。而且一定要隨時帶好能證明身份的4個證件——戶口本、合療證、身份證、參加醫(yī)保的條款收據(jù)，差一個都不行。”高旭霞對本刊記者說。
嚴(yán)厲到對醫(yī)院產(chǎn)生擠迫感的工作也確實(shí)有所成就。2010年5月，監(jiān)察隊在縣醫(yī)院查出了一例冒名頂替。這被認(rèn)為是免費(fèi)醫(yī)療中最不可饒恕的、對政府資金侵占最大的行為。一位監(jiān)察隊的稽查員對本刊說起正在調(diào)查的冒名頂替案，“還需要病人的口供。如果他堅持不配合，我們會請公安部門協(xié)助取證，甚至可以立案偵查”。在國際經(jīng)驗(yàn)里，警察系統(tǒng)也確實(shí)是一支可利用的力量。美國曾經(jīng)為了應(yīng)對越來越多讓保險公司不堪重負(fù)的保險欺詐行徑，而專門設(shè)立了保險犯罪預(yù)防協(xié)會，里面的成員大多是警察出身，專門負(fù)責(zé)偵查全國范圍內(nèi)的保險欺詐行為。
2010年11月，審計局也派出了由副局長帶隊的一支5人隊，專門負(fù)責(zé)追蹤免費(fèi)醫(yī)療資金的流向。“我把他們的所有其他審計工作停掉，專門做這個事情。而且要人給人，要錢給錢。”審計局局長焦彥林對本刊記者說。這支審計隊伍在一個月時間內(nèi)熟悉了免費(fèi)醫(yī)療文件和全國的醫(yī)改政策，并利用一種審計軟件AO系統(tǒng)抽查出了87份有問題的病歷，負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的副局長郝亞軍因此還得到了局里500塊錢的獎勵。“我們秘密請了兩位專業(yè)醫(yī)師來審核87份病歷，為了不暴露他們的身份，我們租了一個賓館房間作為他們的辦公室。”焦彥林對本刊記者說。
監(jiān)察局和審計局這些新的行政力量的加入，填補(bǔ)著監(jiān)管體系的漏洞，但也侵犯到醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性。李杰也承認(rèn)醫(yī)療是一個非常精微的行業(yè)，“甚至不同的醫(yī)生對同一個病人的用藥和治療方案都不同”，而新的監(jiān)管力量是“用行政手段來面對醫(yī)療手段”。當(dāng)兩者產(chǎn)生沖突時，行政權(quán)力和醫(yī)療權(quán)力，到底誰服從誰？神木縣最高領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度決定了這個問題的答案。學(xué)者張秀蘭認(rèn)為這是神木模式成功的一個重要原因：“中國的問題就在于，醫(yī)療服務(wù)的供方太強(qiáng)大了，主管的政府部門又各有各的利益。衛(wèi)生局管醫(yī)院，希望政府所有的錢都給供方，我管著，我花著。藥監(jiān)局肯定希望我這些藥廠都大發(fā)展。如果政府不出面，我們就永遠(yuǎn)解決不了看病貴看病難的問題。”政府的直白含義就是“最高領(lǐng)導(dǎo)人”。
雖然并不參與具體的細(xì)節(jié)，但是在這一年里，縣委書記郭寶成無疑還是免費(fèi)醫(yī)療最大的推動力。審計局局長焦彥林告訴本刊，針對審計報告中的問題。“郭書記在今年初又召集專項(xiàng)會議，甚至在大會上對各個部門的工作效率發(fā)火了。”張波告訴本刊記者，當(dāng)面對制訂的費(fèi)用控制指標(biāo)被醫(yī)院頻頻突破時，也是領(lǐng)導(dǎo)拍板，“停掉它的定點(diǎn)”。
2009年11月，連續(xù)排名費(fèi)用違規(guī)第一、5項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)統(tǒng)超標(biāo)的大興醫(yī)院被停掉了定點(diǎn)資格。
大興醫(yī)院的難處
大興醫(yī)院院長李增厚說自己的人生也有想實(shí)現(xiàn)的“五個一工程”：一家酒店，因?yàn)槌霾钭〉木频昕傆X得不夠干凈，不夠私密；一個助學(xué)的基金會；幫助兒子建立一家公司；一個可提供源源不斷財力反哺其他理想的煤礦；還有一家符合自己理想的醫(yī)院。李增厚也是一名在當(dāng)?shù)仡H有名氣的內(nèi)科醫(yī)生，他希望自己的醫(yī)院能發(fā)揮自己的特長，走“小綜合，大?？?rdquo;的路子?？偨Y(jié)起來，李增厚希望做好兩個角色：一是成功的投資人，二是一名好醫(yī)生。
在免費(fèi)醫(yī)療實(shí)行前，這兩個人生角色，他多少已經(jīng)做到了。2003年，李增厚和朋友們籌集了1200萬元建起大興醫(yī)院，他在神木經(jīng)濟(jì)尚未起飛前就堅定地看好這塊市場，因?yàn)?ldquo;道路狀況好，車輛多，跑得快，道路交通事故比較多”。這是神木縣第一家代表大資本進(jìn)入的民營醫(yī)院。成立至今，李增厚每年都為原始股東們分紅。
李增厚還兼任大興醫(yī)院的內(nèi)科主任，這是大興醫(yī)院的王牌科室，接收的大多是危重病人。神木縣只有4家醫(yī)院具備重大救治能力，大興醫(yī)院是其中之一，它治療外創(chuàng)的能力已經(jīng)得到同行的公認(rèn)。“從受傷現(xiàn)場到進(jìn)手術(shù)臺，我們已經(jīng)有一套完整的程序，可以在40分鐘內(nèi)完成。”李增厚對本刊記者說，“我每天工作在臨床一線，內(nèi)科病人的治療方案都是我親自制訂的。我們醫(yī)院的合療病人70%是內(nèi)科病人，也就是說我們院的合療病人70%是我親自治療的，作為院長和內(nèi)科主任，我覺得我是稱職的。我的工作是經(jīng)得起檢驗(yàn)的，是問心無愧的。”
免費(fèi)醫(yī)療實(shí)行后，李增厚的兩個角色都面臨被質(zhì)疑的危險。大興醫(yī)院幾乎每季度都排名最末，甚至5項(xiàng)指標(biāo)全部超標(biāo)。在政府的審計報告中，無論是出售藥品的加價，還是檢查的收費(fèi)，大興醫(yī)院都有項(xiàng)目高于縣醫(yī)院。在管理者看來，這是違規(guī)經(jīng)營，濫用免費(fèi)醫(yī)療資金的明證。2009年11月，大興醫(yī)院被停掉了定點(diǎn)資格，這讓醫(yī)院元?dú)獯髠?ldquo;原本120～130人的住院量，驟降到五六十人。”李增厚對本刊記者說。雖然12月大興醫(yī)院經(jīng)過整改，再次恢復(fù)了定點(diǎn)身份，但半年過去了，大興醫(yī)院的住院量還沒有恢復(fù)到去年10月的水平。
在被停掉定點(diǎn)資格后，李增厚給縣領(lǐng)導(dǎo)寫了一封信——《關(guān)于我縣免費(fèi)醫(yī)療運(yùn)行現(xiàn)狀的分析與建議》，陳述了他的難處：“大興醫(yī)院的優(yōu)勢科室是創(chuàng)傷（骨科、腦外科、手外科）和內(nèi)科、兒科，婦科幾乎沒有住院患者，不開設(shè)理療科，住院免費(fèi)醫(yī)療患者結(jié)構(gòu)比例是內(nèi)科占70%，外科16%，婦科3%，兒科4%，眼科7%。”而政府制訂的費(fèi)用指標(biāo)是按各科室的平均指標(biāo)，大興醫(yī)院缺乏可以拉低費(fèi)用指數(shù)的兒科、婦科、理療科等病人，占病人比例最多的內(nèi)科是最容易出現(xiàn)高額花費(fèi)的危重病人，醫(yī)院原來的特色現(xiàn)在成為完成指標(biāo)的負(fù)擔(dān)。10月就是一個不走運(yùn)的月份。大興醫(yī)院注意了對費(fèi)用的控制，“當(dāng)月費(fèi)用控制在人均3500～3600元，結(jié)果突然來了一個心臟病人，一個人就花了6萬元，這個月的人均住院費(fèi)又超標(biāo)了400多塊錢。”李增厚對本刊記者說。
對審計報告中顯示的大興醫(yī)院收費(fèi)普遍高于縣醫(yī)院的情況，李增厚也覺得是有不得已的緣由。實(shí)際上，在這份審計報告里，幾乎所有的民營醫(yī)院的收費(fèi)都比縣醫(yī)院高。比如，縣醫(yī)院16排的螺旋CT，收費(fèi)才160元，而一家民營醫(yī)院的普通CT，收費(fèi)居然都有180元。在藥品加價方面，只有縣醫(yī)院的藥品嚴(yán)格按照國家規(guī)定，加價標(biāo)準(zhǔn)控制在15%以內(nèi)，其他民營醫(yī)院的加價達(dá)到50%甚至更高。但在民營醫(yī)院眼里，縣醫(yī)院并不是一個值得敬佩的同行。“政府用1.5億元為縣醫(yī)院造新大樓，還負(fù)責(zé)縣醫(yī)院30%的人工，退休人員全包。醫(yī)院的設(shè)備來自奧地利政府提供的400萬歐元低息貸款，但擔(dān)保方是神木政府。如果它還不上，還不是政府兜底？”一位民營醫(yī)院的管理人員對本刊記者說。
實(shí)際上，大興醫(yī)院是其他所有參與免費(fèi)醫(yī)療的民營醫(yī)院的困境縮影——它們要完成政府的費(fèi)用控制指標(biāo)，又要維護(hù)股東的利益。同時，因?yàn)槊赓M(fèi)醫(yī)療制造的市場增量的刺激，更多源自煤礦的資金還在想進(jìn)入這個市場。目前神木縣42萬人，有11臺CT機(jī)，18家醫(yī)院。為了保住醫(yī)生資源不流失，各家民營醫(yī)院都不得不提高了人力成本。一位民營醫(yī)院管理人員告訴本刊：“以前招一個護(hù)士800元/月，現(xiàn)在非1200元/月不行。”去年大興醫(yī)院的人力成本增加了40%，而二醫(yī)院一年的人力開支在1000萬元，幾乎占整個收入的1/4。
張秀蘭對本刊記者說：“公共服務(wù)的情況中，私立醫(yī)院進(jìn)來是面臨著一個不公平競爭，這是不能否認(rèn)的事實(shí)。”神木縣的民營醫(yī)院以自負(fù)盈虧的身份定位，和縣醫(yī)院共同參與一項(xiàng)公共服務(wù)的提供，共同接受政府限額標(biāo)準(zhǔn)的制約。這似乎不是一個完全公平的起點(diǎn)，并足以成為一些民營醫(yī)院和醫(yī)生違規(guī)的“口實(shí)”。在這樣的起點(diǎn)下，如何完成分享公共福利的公平，張波和同事們需要不斷調(diào)整和完善制度的設(shè)計。
政府的新理想
縣康復(fù)辦主任張波說自己的一個特點(diǎn)是“很愛好的東西”，比如去外地考察，“一個小牌子，我都會琢磨，為什么那么好看，怎么能做得和它一樣好呢？”這種格物致知的精神體現(xiàn)在工作上，就是會不斷琢磨豐富的免費(fèi)醫(yī)療制度的細(xì)節(jié)。張秀蘭評價張波是她“所見過醫(yī)療體系內(nèi)少有的聰明人”。作為神木醫(yī)療的制度細(xì)則設(shè)計者，張波和同事在去年3月通過大致的估算，為神木醫(yī)改設(shè)計了一個基本的程序框架。但這套完全靠人力監(jiān)控的系統(tǒng)，有信息滯后、掛一漏萬、暗箱操作等風(fēng)險。因此，張波在過去一年致力于監(jiān)控系統(tǒng)的改善——提高效率和嚴(yán)密性。
2010年5月，在康復(fù)辦新的辦公地點(diǎn)，可以看到一臺價值200多萬元的大家伙——IBM刀片服務(wù)器。“它的數(shù)據(jù)處理能力，相當(dāng)于7臺計算機(jī)連在一起，連接著神木所有縣鄉(xiāng)醫(yī)院約七八十個電腦終端。”一位新加入康復(fù)辦的工作人員告訴本刊記者。這是張波在醫(yī)改啟動后的新成績——建立一個VPN內(nèi)網(wǎng)，免費(fèi)醫(yī)療的所有服務(wù)對象的照片、姓名、住址、醫(yī)保號，全部儲存在這個網(wǎng)絡(luò)里。“這是一個超出想象的浩大工程。”張波對本刊記者說。康復(fù)辦讓各鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供各轄區(qū)內(nèi)符合免費(fèi)醫(yī)療資質(zhì)的人員資料，送來的照片加起來“幾乎有一卡車”，康復(fù)辦的4間辦公室都被裝資料的紙箱塞滿了。為了把這些照片掃描進(jìn)電腦，張波抽調(diào)了50個人，從早上7點(diǎn)30分工作到夜里零點(diǎn)30分，分兩班倒，用了兩個月時間才完成所有的資料錄入。
作為醫(yī)療與事業(yè)管理的博導(dǎo)，張秀蘭見到這套系統(tǒng)時“非常興奮”。她說，一個縣城的管理機(jī)構(gòu)擁有這樣的網(wǎng)絡(luò)，她還是第一次看到。“這信息系統(tǒng)就是病人每一次化驗(yàn)都被系統(tǒng)記錄下來。一個醫(yī)生老開一個藥廠的一種藥，或者開很多藥給某個病人，做很多的化驗(yàn)，在規(guī)定的藥品目錄之外開藥，這個系統(tǒng)都能看見。它的作用就是我們有了一個檢測工具。這就是現(xiàn)在神木做的，超乎我的想象。”
如果這套系統(tǒng)完全運(yùn)行起來，或許也能破解過多行政力量介入導(dǎo)致的過度控制的問題。“如果我覺得這醫(yī)院非常好，百姓滿意率高的話，我就可以放寬政策，就對好的醫(yī)院提升報銷標(biāo)準(zhǔn)，對服務(wù)差的就降低標(biāo)準(zhǔn)，這點(diǎn)是通過績效，就是通過你的績效來決定你最后的報銷標(biāo)準(zhǔn)。”張波說。
VPN系統(tǒng)還有檢測免費(fèi)醫(yī)療之外的作用。在人口流動非常頻繁的今天，管理者很難獲得一個準(zhǔn)確的人口數(shù)據(jù)。張波在設(shè)計神木免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)對象時，曾經(jīng)去3個部門查神木的人口數(shù)據(jù)，結(jié)果得到了3個不同的答案。但現(xiàn)在，這套體系能提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)——34.9萬農(nóng)民，2.69萬城鎮(zhèn)人口。“接下來，我要做65歲老人的身體檢查，0～36個月小孩的免疫工程，都可以通過這個系統(tǒng)很快得到準(zhǔn)確數(shù)字。”張波說。甚至當(dāng)縣財政局需要全縣18～45歲的人口數(shù)據(jù)，不知道如何統(tǒng)計時，康復(fù)辦的這套系統(tǒng)也能在幾分鐘內(nèi)給出答案。
但醫(yī)改的謎題是否已經(jīng)在神木破解，還是一個尚待觀察的問題。作為神木醫(yī)改的重要參與力量——民營醫(yī)院，面對如何完成利益最大化與提供符合政府要求的公共服務(wù)，似乎還沒有找到最合適的平衡點(diǎn)。雖然政府在2010年的新細(xì)則里，為民營醫(yī)院留出了更大的利潤空間——規(guī)定民營醫(yī)院的藥品加價率為30%，而縣醫(yī)院只有15%，但似乎仍然難以緩解激烈的市場競爭對醫(yī)院經(jīng)營的壓力。而同時，誰是免費(fèi)醫(yī)療最合適的供應(yīng)方，政府也更傾向于“更好控制”的公立醫(yī)院。“讓公立醫(yī)院承擔(dān)，符合國家醫(yī)改的大方向。”神木縣衛(wèi)生局局長白枝堂對本刊記者說。經(jīng)過測算，2010年，整個神木縣需要的病床數(shù)為1500張，而神木縣2010年的一個重點(diǎn)建設(shè)工程就是縣醫(yī)院的新住院大樓，可容納400張病床。“大樓建成后，縣醫(yī)院一共有800張床位，再加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位，已經(jīng)可以滿足絕大部分需求。”一位民營醫(yī)院的管理人員對本刊記者說，“據(jù)說會有4家民營醫(yī)院可能離開定點(diǎn)。”這預(yù)示著它們失去了很大部分在醫(yī)療市場的生存機(jī)會。
這些變化對神木醫(yī)改的將來意味著什么？不管是作為管理者的張波，還是作為研究者的張秀蘭，都很難做出判斷。張秀蘭對本刊記者說：“我們有時候在討論機(jī)制的時候，最終的結(jié)果看的是百姓，看的是財務(wù)可持續(xù)，這是合理的制度自身的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。神木醫(yī)改一年下來，我們發(fā)覺是一個比較合理的結(jié)果，但是一年以后或者長期運(yùn)轉(zhuǎn)起來會出現(xiàn)什么樣的結(jié)果呢，這可能是我們下一步需要持續(xù)跟蹤的。”
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