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禪城區(qū)局南莊分局成功攔截一筆醫(yī)保待遇申請(qǐng)
2017-04-20 08:00:01
無(wú)憂保
最近，南莊分局截停了一筆參保人隱瞞交通事故、企圖申報(bào)醫(yī)保待遇的事件。
2015年4月27日，參保人葉某某到南莊分局社保專窗申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，他提供《出院記錄（出院小結(jié)）》顯示：因“暈厥、頭痛2天”于2015年4月12日入住南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，2015年4月22日出院，住院醫(yī)療費(fèi)總額為139944.78元。因其沒(méi)有辦理市外醫(yī)院住院的申請(qǐng)報(bào)備手續(xù)，工作人員按規(guī)定答復(fù)參保人，未經(jīng)核準(zhǔn)自行到市外非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
參保人對(duì)上述告知表現(xiàn)強(qiáng)烈不滿情緒，工作人員為了避免發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，影響現(xiàn)場(chǎng)的其他辦事群眾，便把參保人請(qǐng)進(jìn)了后臺(tái)辦公室，由后臺(tái)工作人員繼續(xù)為其解釋政策并對(duì)其提交的材料作進(jìn)一步深入的審查。在與后臺(tái)工作人員的交談中，參保人及其家屬對(duì)于未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到社保機(jī)構(gòu)辦理市外就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù)的辯解理由是：參保人患病重，住院時(shí)意識(shí)不清，家屬對(duì)其參加醫(yī)保的情況不了解，對(duì)醫(yī)保政策又不清楚，導(dǎo)致未及時(shí)辦理申請(qǐng)報(bào)備手續(xù)。
后臺(tái)工作人員在耐心交談的同時(shí)，細(xì)致地審查參保人提交的資料，在這個(gè)過(guò)程中，了解到參保人之前曾在佛山市第一人民醫(yī)院住院治療。鑒于參保人的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額巨大，工作人員決定先復(fù)印參保人的資料并留下聯(lián)系電話，把情況報(bào)區(qū)局醫(yī)療科室，并建議調(diào)查參保人在佛山市第一人民醫(yī)院的住院情況。
隨后，醫(yī)療保險(xiǎn)科核查到葉某某在佛山市第一人民醫(yī)院的入院記錄，真實(shí)反映其就醫(yī)情況：“4月11日凌晨2時(shí)40分入院，4個(gè)小時(shí)前曾發(fā)生交通事故，隨后出現(xiàn)意識(shí)不清，持續(xù)約5分鐘后神志轉(zhuǎn)清，醒后無(wú)再次陷入昏迷，入院時(shí)神志清楚，言語(yǔ)流利”；而出院記錄顯示4月12日患者家屬要求出院，出院時(shí)患者神志清楚，問(wèn)答合理。
事實(shí)表明，參保人是因發(fā)生交通事故而入院治療的，但其本人在申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)卻一直隱瞞事實(shí)。南莊分局掌握情況后，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)程的要求，主動(dòng)通知參保人提交交警部門(mén)的交通事故認(rèn)定書(shū)，參保人稱交警部門(mén)處理事故后未向其出具事故認(rèn)定書(shū)，于是工作人員提醒其盡快到交警部門(mén)領(lǐng)取交通事故認(rèn)定書(shū)再提交給社保局。
5月4日，南莊分局工作人員再次聯(lián)系葉某某問(wèn)詢其領(lǐng)取交通事故認(rèn)定書(shū)的情況，此時(shí)參保人才主動(dòng)承認(rèn)在入住佛山市第一人民醫(yī)院時(shí)駐院醫(yī)管員已告知須提交交通事故認(rèn)定書(shū)辦理外傷住院登記的，但自己及家屬?zèng)]有辦理，且是自己決定到市外就醫(yī)的，并非由佛山市第一人民醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，他親口承認(rèn)自己清楚這次住院并不符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的規(guī)定，決定放棄申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。
顯然，這位參保人發(fā)生交通事故后，因某種原因（例如酒駕等）沒(méi)有經(jīng)交警部門(mén)處理，面對(duì)巨額的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)事人采取急救兩天后，就轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院治療，再以“自己發(fā)病”的理由來(lái)申報(bào)醫(yī)保待遇。幸好南莊社保分局的工作人員在業(yè)務(wù)受理的過(guò)程中，憑細(xì)致、耐心和經(jīng)驗(yàn)堵塞了這次漏洞。這個(gè)是一個(gè)比較典型的個(gè)案，值得大家借鑒。
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