0571-22931819
2015《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》全文
2016-12-01 08:00:11
無憂保
惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)
《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知
惠府〔2015〕158號(hào)
各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》業(yè)經(jīng)十一屆118次市政府常務(wù)會(huì)議通過。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。
惠州市人民政府
2015年11月5日
惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))等有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，稱為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保)。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含居民生育保險(xiǎn)，以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保)，由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：
(一)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
(二)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所就讀的全日制研究生和本專科學(xué)生、在本市各中小學(xué)和幼兒園就讀的異地務(wù)工人員子女及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校(院)與技工學(xué)校(院)就讀的全日制學(xué)生。
(三)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。
(四)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保費(fèi))，由用人單位、個(gè)人和財(cái)政合理分擔(dān)。
(五)建立以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病二次補(bǔ)償和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助相結(jié)合的多層次社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。醫(yī)?；鹩墒袑?shí)行統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財(cái)政專戶和分戶核算與分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。
各級(jí)人民政府應(yīng)組織符合本條第二項(xiàng)規(guī)定的單位和個(gè)人依照本辦法參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保人人享有基本醫(yī)療保障;保證醫(yī)保基金的征集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保待遇)給付，醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、縣(區(qū))人民政府統(tǒng)籌解決。
第三條 市人力資源和社會(huì)保障部門(以下簡(jiǎn)稱市人社部門)負(fù)責(zé)全市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事務(wù)和居民醫(yī)保費(fèi)的收繳。
市、縣(區(qū))衛(wèi)生和計(jì)劃生育、食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障部門(以下簡(jiǎn)稱縣(區(qū))人社部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
市、縣(區(qū))地稅部門(以下簡(jiǎn)稱征收機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)的征收，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。
市、縣(區(qū))發(fā)展改革、教育、公安、民政、財(cái)政、審計(jì)、工商等部門及殘疾人聯(lián)合會(huì)，按照各自職責(zé)，做好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第四條 市、縣(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)設(shè)立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第五條 醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)保待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。
第六條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu))管理制度。
第二章 醫(yī)保參保
第七條 參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱為“參保人”，其中參加職工醫(yī)保的稱為“參保職工”、參加居民醫(yī)保的稱為“參保居民”。
第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織(以下統(tǒng)稱用人單位)，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法為全體職工辦理職工醫(yī)保。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。
在本市實(shí)現(xiàn)就業(yè)的外國(guó)人及港澳臺(tái)人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。
(一)用人單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)營(yíng)地或工商登記地的地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保及繳費(fèi)登記，并按規(guī)定每月到地稅部門申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
(二)本市戶籍的非就業(yè)人員以靈活就業(yè)人員的身份辦理職工醫(yī)保時(shí)，攜帶本人身份證、戶口簿到戶籍所在地地稅部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)和登記等相關(guān)手續(xù)。在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同)，不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。
第九條 居民醫(yī)保是由政府組織、個(gè)人繳費(fèi)(以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保費(fèi))與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(一)除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍居民，參加居民醫(yī)保。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，到戶籍登記地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)管理所(以下簡(jiǎn)稱社保所)辦理參保手續(xù);同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保。
1.居民以家庭為單位參保時(shí)，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提供戶口簿及復(fù)印件，同時(shí)填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。
2.村民委員會(huì)為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時(shí)，應(yīng)由家庭填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，由村民委員會(huì)代收醫(yī)保費(fèi)。村民委員會(huì)應(yīng)匯總《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》報(bào)送所在地社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理參保登記手續(xù)。
3.享受最低生活保障的對(duì)象、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”(無經(jīng)濟(jì)來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)、低收入家庭的未成年人和60周歲以上老年人、經(jīng)市、縣(區(qū))人民政府確認(rèn)的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾居民(限各類殘疾一級(jí)和二級(jí)人員)(以下統(tǒng)稱特困群眾)，參加居民醫(yī)保時(shí)，應(yīng)持縣級(jí)以上民政部門發(fā)放的有效證件或殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)放的殘疾證明隨家庭一起參加居民醫(yī)保。
(二)在我市各類全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生和研究生(含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱大學(xué)生)，在中職技校(院，含民辦)接受全日制教育的學(xué)生(以下統(tǒng)稱中職技校學(xué)生)，參加居民醫(yī)保(參加B檔)。上述各類學(xué)生以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生。大中專學(xué)生由學(xué)校組織以學(xué)校或班級(jí)為單位參保，并統(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，同時(shí)提供參保大中專學(xué)生的身份證復(fù)印件，到學(xué)校所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間，為每年的9月1日至11月30日。當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日為一個(gè)社保年度(以下簡(jiǎn)稱學(xué)生社保年度)。
(三)異地務(wù)工人員參加本市職工醫(yī)保后，其在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女，以學(xué)?；蛴變簣@為單位參保，并由學(xué)?；蛴變簣@統(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，同時(shí)提供異地務(wù)工人員身份證復(fù)印件、結(jié)婚證、參保證明和子女身份證明材料，到學(xué)校所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保。
(四)因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國(guó)有、集體企業(yè)在職職工(以下統(tǒng)稱困難企業(yè)人員)，可依照本辦法參加居民醫(yī)保。困難企業(yè)應(yīng)到當(dāng)?shù)氐囟惒块T和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當(dāng)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應(yīng)繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。困難企業(yè)進(jìn)入破產(chǎn)資產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，優(yōu)先為其職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 參保人有下列情形之一的，應(yīng)及時(shí)到參保地地稅部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理變更手續(xù)：
(一)參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)合同后，用人單位應(yīng)在職工辦理終止或解除勞動(dòng)合同后的15個(gè)工作日內(nèi)，到地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或轉(zhuǎn)移等相關(guān)手續(xù)。
(二)參加居民醫(yī)保的居民，實(shí)現(xiàn)就業(yè)后或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自動(dòng)中止居民醫(yī)保關(guān)系，所繳的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
(三)參保人應(yīng)征入伍的，用人單位或家庭成員應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)，憑當(dāng)?shù)卣鞅k發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或社保所)辦理停保手續(xù)。退伍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人服役年限計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限;新的續(xù)(參)保時(shí)間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時(shí)間開始計(jì)算。退伍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)(參)保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時(shí)間視為職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間;超過3個(gè)月后再辦理續(xù)(參)保的，按本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其服役時(shí)間不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間(計(jì)劃性安置或自主擇(就)業(yè)的退伍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人因安置等情況造成的延期除外，但最長(zhǎng)不超過6個(gè)月)。
(四)參加居民醫(yī)保的家庭需改變繳費(fèi)檔次的，應(yīng)在當(dāng)年的10至12月份到當(dāng)?shù)卮迕裎瘑T會(huì)、社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理下一年度繳費(fèi)資料變更手續(xù)。
第十一條 參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)到指定的金融機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會(huì)保障卡”(以下簡(jiǎn)稱社保卡)，社?？ㄞk理后，參保人憑社?？ň歪t(yī)或購(gòu)藥。在未辦理社保卡前就醫(yī)或購(gòu)藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件。
第三章 醫(yī)保基金征集
第十二條 職工醫(yī)保費(fèi)與生育保險(xiǎn)費(fèi)一并征收，統(tǒng)一管理。
醫(yī)保基金分為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)?；?、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保基金)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病二次補(bǔ)償基金(以下簡(jiǎn)稱大病基金)。
職工醫(yī)?；鸱譃椋郝毠めt(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人賬戶(以下分別稱職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)保基金和個(gè)人賬戶)。
第十三條 醫(yī)保基金的來源：
(一)用人單位和參保人繳納的醫(yī)保費(fèi)。
(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。
(三)基金的利息收入。
(四)按規(guī)定收取的滯納金。
(五)其他收入。
第十四條 參加職工醫(yī)保(包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：
(一)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn);其他用人單位或個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话绰毠ぴ缕骄べY總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)征，職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)挝话慈猩夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY的2%逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。
(二)參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的0.5%逐月繳納(靈活就業(yè)人員由本人繳納)。
企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
(三)參加職工醫(yī)保的人員退休后，符合下列條件的，用人單位和個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：
1.2016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿14年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年;
2.2017年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿11年;
3.2018年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿16年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年;
4.2019年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿17年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年;
5.2020年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿18年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿14年;
6.2021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年;
7.2022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿16年;
8.2023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿17年;
9.2024年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿18年;
10.2025年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿18年;
11.2026年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿18年;
12. 2027年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的參保女職工，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿18年;
13.參保男職工按上述方法推算至2032年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿30年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿18年。
參保職工不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的(含已辦理退休手續(xù)和達(dá)到退休年齡而未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的靈活就業(yè)人員)，可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的8.5%(單位繳納時(shí)，企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)比例為：6.5%和2%)逐月繳納(基本養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)征，基本養(yǎng)老金或退休金高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資總額);選擇參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按本市上年度在崗職工月平均工資的2%逐月繳納。同時(shí)，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
計(jì)劃安置的軍隊(duì)、武警部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役士官及經(jīng)組織、人社部門辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)的參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由用人單位按前款規(guī)定繳納;自主擇業(yè)的軍隊(duì)、武警部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和符合計(jì)劃安置的軍隊(duì)、武警部隊(duì)退役士官選擇自主就業(yè)的參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由安置地財(cái)政按前款規(guī)定承擔(dān)。
按國(guó)家和省規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。
(四)本辦法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)并選擇一次性躉繳或按月已繳滿10年的人員不再繳納醫(yī)保費(fèi);已選擇一次性躉繳的，所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還;辦理按月繳納的，達(dá)到本條第三項(xiàng)第一目規(guī)定繳費(fèi)年限后，可不再繳納醫(yī)保費(fèi)，超出部分不予退還。
第十五條 居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)與各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個(gè)戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保，參保單位可根據(jù)家庭實(shí)際選擇以下繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
(一)A檔：每人每年120元。
(二)B檔：每人每年200元。
特困群眾個(gè)人繳費(fèi)部分(參加B檔)，由所在縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)。
在我市就讀的大中專學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫(yī)?；虮臼行姓^(qū)域外戶籍已在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(含新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的學(xué)生，可不參加學(xué)校組織的居民醫(yī)保。參保學(xué)生按B檔的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)。
各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)?；?含中央和省對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金)。市、縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定并結(jié)合我市實(shí)際，由市政府另行制定。
市財(cái)政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助1元;各縣(區(qū))財(cái)政按本縣(區(qū))參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助2元，作為居民生育保障補(bǔ)助資金，納入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理。
第十六條 居民醫(yī)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，由參保居民按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。連續(xù)參保的參保居民原則上應(yīng)在每年的10月1日起至12月31日，到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)，并繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動(dòng)、政策咨詢，并在每年的10至12月份組織村民委員會(huì)和社區(qū)工作站動(dòng)員所有居民參加居民醫(yī)保。
居民以家庭為單位辦理參保繳費(fèi)的，應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所打印的繳費(fèi)憑證，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的收費(fèi)單位繳納居民醫(yī)保費(fèi)。
村民委員會(huì)可在本村居民自愿的基礎(chǔ)上統(tǒng)一選定一個(gè)繳費(fèi)檔次，并統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦參保繳費(fèi)手續(xù);村民委員會(huì)應(yīng)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的收費(fèi)單位繳納代收的居民醫(yī)保費(fèi)。
由學(xué)校組織參保的大中專學(xué)生及異地務(wù)工人員子女的醫(yī)保費(fèi)由學(xué)校代收代繳。
第十七條 市、縣(區(qū))財(cái)政部門應(yīng)將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。市、縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年的6月30日前，按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金，由省直接劃入市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
特困群眾參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由其戶籍所在地財(cái)政部門按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度特困群眾參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)年的6月30日前將本年度的個(gè)人繳費(fèi)部分，撥入其戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
參保大中專學(xué)生所需政府補(bǔ)助資金，按照學(xué)校(含分校區(qū))隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。省財(cái)政對(duì)我市各類全日制普通高等學(xué)校和中職技校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助;市、縣(區(qū))財(cái)政對(duì)大中專學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，市財(cái)政負(fù)擔(dān)市屬院校(含分校區(qū)或分支機(jī)構(gòu))及其縣(區(qū))所屬中職技校參保學(xué)生的市級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金;縣(區(qū))財(cái)政負(fù)擔(dān)本縣(區(qū))參與舉辦的市屬院校(含分校區(qū)或分支機(jī)構(gòu))及本縣(區(qū))所屬中職技校參保學(xué)生的縣(區(qū))級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的資金。大學(xué)生日常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。
第四章 醫(yī)保待遇
第十八條 參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保人開始繳納醫(yī)保費(fèi)的次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保人在應(yīng)繳費(fèi)日期內(nèi)未繳費(fèi)的，自欠繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。
第十九條 參保人因病(含符合計(jì)劃生育政策生育和意外傷害，下同)就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上(特殊規(guī)定除外，下同)、最高支付限額以下的符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱政策內(nèi)費(fèi)用)，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品按省規(guī)定的目錄執(zhí)行;診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)由市人社部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定另行制定。
第二十條 參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含所轄行政村衛(wèi)生站)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu));參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含一級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu))或二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu))。參保人因病在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))，醫(yī)保基金根據(jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)參加職工醫(yī)保的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為1000元;在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、60%、55%;經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn);每次支付限額為140元以下。
(二)參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為500元;單次門診費(fèi)用支付比例為55%，每次支付限額為50元以下;經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例為40%，每次支付限額為30元以下。
(三)參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元;單次門診費(fèi)用支付比例為75%，每次支付限額為70元以下;經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例為60%，每次支付限額為60元以下。
第二十一條 參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用(含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時(shí)內(nèi)在本院發(fā)生的政策內(nèi)急診和檢查費(fèi)用;留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)確定，一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院800元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1200元。住院政策內(nèi)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù)。
第二十二條 參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60萬元;參加居民醫(yī)保A檔的為40萬元、B檔的為50萬元。
參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц丁⒓泳用襻t(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц懂?dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自行負(fù)擔(dān)。
第二十三條 參保人因病住院發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，按參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
(一)參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后(不含6個(gè)月)，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(含本市行政區(qū)域外的急診住院)，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%。自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%;到本市行政區(qū)域外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月(含6個(gè)月)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。
(二)參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷后，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人自付5%。
(三)參保居民因病住院，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋?
1. 參加居民醫(yī)保A檔的，支付比例為一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院65%。
2. 參加居民醫(yī)保B檔的，支付比例為一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院75%。
3. 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保居民，到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用(含本市行政區(qū)域外的急診住院)，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行;自行到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例，各降20個(gè)百分點(diǎn);到市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例為：A檔40%、B檔45%(異地就讀的學(xué)生除外)。
(四)參保居民符合計(jì)劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鸢聪铝斜壤Ц叮阂患?jí)醫(yī)院100%，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院90%。
第二十四條 參保人一個(gè)年度內(nèi)住院政策內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)?；鹬Ц逗蟮膫€(gè)人自付比例部分費(fèi)用(含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診費(fèi)用)累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病基金支付范圍：
(一)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外)。
(二)辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(不包括到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī))的。
第二十五條 參保人連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年(含1年)后，因患規(guī)定的門診特定病種疾病時(shí)，可申請(qǐng)辦理門診特定病種疾病待遇(以下簡(jiǎn)稱特定門診)。參保人就醫(yī)的相關(guān)資料經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，符合規(guī)定條件的憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。根據(jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受以下不同的特定門診待遇：
(一)由醫(yī)?；鹬Ц兑欢~度的特定門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。
(二)特定門診費(fèi)用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個(gè)人按比例支付部分之和(以下稱特定門診限額)。
(三)參保職工年度內(nèi)特定門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金最高支付限額分別計(jì)算。
(四)參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用的醫(yī)?；鹬Ц额~累計(jì)計(jì)算，超過當(dāng)年醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用。
特定門診的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，由市人社部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后另行制定。
第二十六條 下列24項(xiàng)特定門診限額為4000元，職工醫(yī)保基金的支付比例為95%，個(gè)人的支付比例為5%;居民醫(yī)保基金的支付比例為55%，個(gè)人支付比例為45%。具體為：肝硬化(失代償期)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、惡性腫瘤(非放、化療治療)、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、精神分裂癥(經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療1年以上)、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、高血壓病二期以上(含二期)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。
第二十七條 下列共10項(xiàng)特定門診，醫(yī)保基金的支付比例為95%，參保人個(gè)人的支付比例為5%。具體為：耐藥性肺結(jié)核的特定門診限額為1.5萬元;惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)的特定門診限額2萬元;惡性腫瘤(放療、化療)、地中海貧血、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療)和骨髓增生異常綜合癥(放、化療)的特定門診限額為3萬元;血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后(抗排斥治療期)和慢性腎功能衰竭(尿毒癥期的透析治療)特定門診限額為5萬元;甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的特定門診限額為7萬元。
第二十八條 參保人患2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))特定門診病種疾病的，其特定門診限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元;參保職工如患2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))門診特定病種疾病的，其中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十九條 參保職工經(jīng)批準(zhǔn)享受下列8項(xiàng)特定門診待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥：慢性活動(dòng)性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、高血壓病二期以上(含二期)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后(抗排斥治療期)。
第三十條 參保人經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;已辦理異地就醫(yī)手續(xù)、在本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及符合本辦法第二十九條規(guī)定的除外。
第三十一條 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療)等2項(xiàng)病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上專科醫(yī)師確定，最長(zhǎng)不超過12個(gè)月;耐藥性結(jié)核病最長(zhǎng)不超過36個(gè)月。
第三十二條 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，特定門診限額，原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，不可跨年度使用。與特定門診病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第三十三條 參加職工綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工和退休人員，建立個(gè)人賬戶。
(一)個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲(含35周歲)以下的職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入;35周歲以上至45周歲(含45周歲)的職工，按本人繳費(fèi)工資的1.3%劃入;45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費(fèi)工資的2%劃入;退休人員以本人退休金(本人退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資80%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的80%計(jì)算)為基數(shù)按4.5%的比例劃入。
(二)個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費(fèi)用：
1. 在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費(fèi)用;
2. 健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用(按規(guī)定免費(fèi)的除外);
3. 購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)。
(三)參保職工死亡的，個(gè)人賬戶余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費(fèi);參保職工異地轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個(gè)人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。
第五章 職工生育保險(xiǎn)待遇
第三十四條 參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)不滿6個(gè)月(含6個(gè)月)，符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩的，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?0%;連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后(不含6個(gè)月)，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?00%。
參保職工符合計(jì)劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院分娩或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用(含生育時(shí)產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用)，以及參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(xiǎn)(本市職工醫(yī)保)和戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(本市居民醫(yī)保)，符合計(jì)劃生育政策住院分娩或終止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額包干，標(biāo)準(zhǔn)為2000元。
第三十五條 參保職工，按規(guī)定繳納了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，有下列情形之一的，享受生育津貼：
(一)女職工生育享受產(chǎn)假。
(二)享受計(jì)劃生育手術(shù)休假。
(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
參保職工符合上述條件享受生育津貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
(一)用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)(靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi))滿12個(gè)月(含12個(gè)月)以上，并繼續(xù)繳費(fèi);參保職工生育(含住院分娩、中止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù)，下同)前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工醫(yī)保參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時(shí)間。
(二)已在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育備案登記。
(三)符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。
第三十六條 生育津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)：
(一)計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工所在用人單位上年度在崗職工月平均工資計(jì)發(fā)(即：以參保人生育假期開始之日時(shí)的市上年度在崗職工月平均工資計(jì)算)，每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。
(二)生育假期的計(jì)算天數(shù)：
1. 產(chǎn)假：未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，15天;滿4個(gè)月流產(chǎn)的，42天;分娩假期，98天;難產(chǎn)的增加30天;多胞胎的(每多一個(gè))，增加15天;大于23周歲懷孕生育第一孩的增加15天、領(lǐng)取獨(dú)生子女證的增加35天;
2. 計(jì)劃生育假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;結(jié)扎輸卵管的，21天;施行輸精管結(jié)扎的，7天;施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。
不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)的產(chǎn)假或者看護(hù)假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
國(guó)家和省對(duì)前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整。
第六章 醫(yī)保待遇管理
第三十七條 參保人在同一時(shí)間段內(nèi)，只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費(fèi)部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。
第三十八條 參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診、住院或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付;屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保基金與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的具體結(jié)算辦法由市人社部門會(huì)同市衛(wèi)生和計(jì)劃生育、財(cái)政、發(fā)展改革等行政部門另行制定。
參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第三十九條 辦理特定門診的參保人到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟缮绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)已辦理特定門診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對(duì)已辦理特定門診人員進(jìn)行專項(xiàng)病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц丁?
第四十條 參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第四十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)到本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;
(五)施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用;
(七)應(yīng)由計(jì)劃生育服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目支付的費(fèi)用;
(八)因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費(fèi)用;
(九)實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用;
(十)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;
(十一)在境外(含港澳臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的;
(十二)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，事故發(fā)生之日起3個(gè)月后經(jīng)公安、司法機(jī)關(guān)處理無法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無賠償能力的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)向第三人追償。
第七章 醫(yī)保基金管理
第四十二條 用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí)，接收或承續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費(fèi)。
破產(chǎn)、關(guān)閉的國(guó)有、縣級(jí)以上集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以內(nèi)(含5年)的職工，一次性以全市上年度在崗職工月平均工資(以每年遞增10%計(jì)算)為基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡;達(dá)到法定退休年齡后，繳費(fèi)年限仍不符合本辦法第十四條規(guī)定的，單位和個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人繳至規(guī)定年限為止。
第四十三條 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。
參保人個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第四十四條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)(靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān))。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的，由地稅部門責(zé)令限期繳納。
第四十五條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)到地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第四十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，屬于職工醫(yī)保基金(含個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金);用人單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，屬于補(bǔ)充醫(yī)保基金;居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)與政府補(bǔ)助資金，屬于居民醫(yī)保基金;從職工補(bǔ)充醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸬臍v年結(jié)余按8：2的比例提取的資金，屬于大病二次補(bǔ)償基金;職工生育津貼從職工補(bǔ)充醫(yī)?；鹬袚?jù)實(shí)列支。
第四十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將征集的居民醫(yī)保費(fèi)劃入市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，同時(shí)編制居民醫(yī)保費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報(bào)送市財(cái)政部門，做好各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金請(qǐng)撥、記賬及對(duì)賬工作;嚴(yán)格按照惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行會(huì)計(jì)核算;市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)惠城區(qū)職工醫(yī)保待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行職工醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算。
每月3日前(逢節(jié)假日可順延)，各級(jí)地稅部門和各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將上月征集的醫(yī)保費(fèi)全額上繳至市醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
由市醫(yī)?；鹭?cái)政專戶預(yù)撥2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鰧?，作為支付醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，預(yù)撥一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金;預(yù)撥周轉(zhuǎn)金應(yīng)結(jié)合上年度醫(yī)保基金支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額和年度考評(píng)結(jié)果確定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過60%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過15%。
第四十八條 門診醫(yī)療費(fèi)用按參保人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，實(shí)行年度定額包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，超支不補(bǔ)。門診定額包干經(jīng)費(fèi)分別從職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬辛兄А?
門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定及包干經(jīng)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)，由市人社部門會(huì)同市財(cái)政、發(fā)展改革、衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門根據(jù)門診包干經(jīng)費(fèi)的具體使用情況適時(shí)調(diào)整;另外按每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)增加門診包干經(jīng)費(fèi)，作為參保人符合計(jì)劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。
第四十九條 醫(yī)保基金納入市財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
醫(yī)?；鸢磭?guó)家規(guī)定利率計(jì)算利息。
第五十條 市、縣(區(qū))人社部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r的監(jiān)督，建立健全醫(yī)?；鸬念A(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶的管理;市、縣(區(qū))審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第八章 醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
第五十一條 參保人跨年度住院的結(jié)算時(shí)間以出院時(shí)間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時(shí)的自然年度計(jì)算。
參保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由居民醫(yī)?；鹬Ц?參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
參保居民參保年度內(nèi)選擇參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi);居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)間不計(jì)算為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。
第五十二條 符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個(gè)月(含8個(gè)月)內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病住院(或因搶救無效死亡的)發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，居民醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支付;新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學(xué)死亡證明和夫妻雙方的結(jié)婚證與戶口簿登記參保繳費(fèi)。
第五十三條 按國(guó)家和省規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)入的，在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其繳費(fèi)年限接續(xù)計(jì)算。
參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)未超過3個(gè)月(含3個(gè)月)的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后連續(xù)計(jì)算參保時(shí)間，并正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)超過3個(gè)月(不含3個(gè)月)要求補(bǔ)繳的，原則上不予辦理補(bǔ)繳手續(xù)。連續(xù)超過3個(gè)月需要補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時(shí)間只計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間，不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?超過3個(gè)月以后再參保或補(bǔ)繳的，從參?；蜓a(bǔ)繳的次月起享受醫(yī)保待遇。
第五十四條 參保人因?qū)W習(xí)、工作或長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外居住連續(xù)滿1年以上的，需辦理異地就醫(yī)登記手續(xù);參保人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)院手續(xù)。異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定由市人社部門會(huì)同衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門另行制定。
第五十五條 利用職工個(gè)人賬戶繳納醫(yī)保費(fèi)的，可在30天內(nèi)持繳費(fèi)憑證和社?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定銀行辦理沖卡手續(xù)，但只能劃出個(gè)人賬戶的現(xiàn)有金額。
職工個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的辦法，由市人社部門另行制定。
辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個(gè)人賬戶金額按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間劃入本人的金融賬戶。
參保人在年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶余額進(jìn)行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本人與被繼承人的法定證書或關(guān)系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復(fù)印件(需核對(duì)原件)。
第五十六條 參保人因病就醫(yī)的，應(yīng)出示本人社保卡(未辦理社?？ǖ某鍪颈救司用裆矸葑C，未辦理居民身份證出示戶口簿，轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)院證明)，在核對(duì)無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。
(一)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(市外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要提供轉(zhuǎn)院證明)，在本次醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人只需用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付個(gè)人支付部分;屬于醫(yī)保基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
(二)在未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)或在本市行政區(qū)域外非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)(特殊情況下最長(zhǎng)不超過12個(gè)月)憑疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、本人社?？?復(fù)印件)、銀行賬號(hào)和本人身份證復(fù)印件(本人無身份證的提供戶口簿，轉(zhuǎn)院的需提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，異地就讀的學(xué)生需提供學(xué)校證明)等資料，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理報(bào)銷手續(xù)。
(三)參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶夫妻雙方《身份證》、《結(jié)婚證》、《計(jì)劃生育服務(wù)證》(需有本次懷孕的登記或?qū)徟?等相關(guān)證件，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自負(fù)，醫(yī)保基金不予支付。
參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應(yīng)按前款規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持夫妻雙方《身份證》、《結(jié)婚證》、《計(jì)劃生育服務(wù)證》(需有本次懷孕的登記或?qū)徟?等相關(guān)證件以及嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》或《死亡證》、出院小結(jié)、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、本人社?？?復(fù)印件)、銀行賬號(hào)等相關(guān)資料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)(參保職工領(lǐng)取包干經(jīng)費(fèi))。
(四)參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)因病住院，在辦理出院手續(xù)時(shí)，其本人或家屬應(yīng)在《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》上簽名認(rèn)可。對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療費(fèi)用，參保人有權(quán)向醫(yī)院查詢有關(guān)明細(xì)項(xiàng)目。
(五)參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)憑疾病診斷證明書、門診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、本人社?？?復(fù)印件)、銀行賬號(hào)和本人身份證復(fù)印件(本人無身份證的提供戶口簿)，轉(zhuǎn)診證明等資料到本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的參保人，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)只能報(bào)銷當(dāng)次的門診醫(yī)療費(fèi)用。
(六)參保人因意外傷害住院治療的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明具體情況，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)表》，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后按規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
(七)參保人因急診、急救、搶救或確因?qū)嵤┘本群蛽尵鹊尼t(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在24小時(shí)內(nèi)(不含24小時(shí))確需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的(或在此期間內(nèi)死亡)，期間產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢醋≡旱挠嘘P(guān)規(guī)定支付;其他在24小時(shí)內(nèi)(不含24小時(shí))住院無特殊規(guī)定情形的，按門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第五十七條 辦理異地就醫(yī)登記的參保人應(yīng)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所領(lǐng)取《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)登記表》一式兩份，并選擇1至2家居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章(需注明所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí))確認(rèn)后，交參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，及因病情需要由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)的同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)院自行到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢巨k法第二十三條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入本人的金融賬戶。
異地就讀的參保人只需憑就讀學(xué)校的錄取通知書或就讀學(xué)校的其他有效證明(含證件)，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理登記備案手續(xù)。門診醫(yī)療待遇按前款規(guī)定執(zhí)行。
參保大中專學(xué)生在本市行政區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
參保大中專學(xué)生在假期和實(shí)習(xí)、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應(yīng)在住院后的7日內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，返校后(當(dāng)年畢業(yè)的應(yīng)在10月31日前)憑疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、本人社?？◤?fù)印件、銀行賬號(hào)和本人身份證復(fù)印件等資料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第五十八條 參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動(dòng)五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能自理者，可申請(qǐng)辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的可由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。
(一)參保人辦理家庭病床由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查同意，并持家庭病床通知單報(bào)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床登記手續(xù)。
(二)家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算的辦法，其定額標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)施家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的70%計(jì)算，每3個(gè)月計(jì)算一次定額，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人選用家庭病床治病時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按負(fù)責(zé)家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，按負(fù)責(zé)家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由醫(yī)?；鹬Ц丁?
(三)在設(shè)立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定和制度。
第五十九條 參保人應(yīng)在每年的12月31日前，選定下一年度的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并填寫《惠州市門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》。
具體方式為：
(一)參保人選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，由用人單位或個(gè)人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所登記。
(二)本人憑社?？ê蜕矸葑C到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記。
基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按方便參保人的原則，確定一定數(shù)量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為其下屬門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并報(bào)當(dāng)?shù)厝松绮块T和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入該基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情(不含急診)需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按本辦法第二十條和第五十六條第五項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。
參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原則上1個(gè)年度內(nèi)保持不變。
參保大中專學(xué)生的門診統(tǒng)籌，由學(xué)校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一家一級(jí)(二級(jí))的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本學(xué)校參保大中專學(xué)生的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按一級(jí)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十條 參保人申辦特定門診應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表》和疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定辦理特定門診申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行人社部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于特定門診的有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關(guān)的證明材料。
參保人申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診得到批復(fù)后，方可到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。
參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后，特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險(xiǎn)種規(guī)定執(zhí)行。
第六十一條 用人單位(包括靈活就業(yè)和退休人員)在達(dá)到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時(shí)，在職工生育結(jié)束后1年內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結(jié)束后1年內(nèi)，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。
(一)應(yīng)提供的材料：1. 單位申請(qǐng)時(shí)。(1)用人單位開具的書面委托證明及受托人的身份證(核對(duì)原件、留復(fù)印件);(2)享受生育津貼職工的身份證(核對(duì)原件、留復(fù)印件)、嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明(核對(duì)原件、留復(fù)印件)，屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證(核對(duì)原件、留復(fù)印件);(3)單位的開戶銀行及賬號(hào);(4)單位支付參保人生育假期的工資憑證。2. 個(gè)人申請(qǐng)時(shí)。用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散及靈活就業(yè)人員和退休人員，由個(gè)人申請(qǐng)。(1)參保人本人身份證(核對(duì)原件、留復(fù)印件)，特殊情況需由配偶申請(qǐng)的須同時(shí)提供結(jié)婚證和配偶身份證(核對(duì)原件、留復(fù)印件);(2)嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明(核對(duì)原件、留復(fù)印件)，屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證(核對(duì)原件、留復(fù)印件);(3)申請(qǐng)人社會(huì)保障卡(核對(duì)原件、留復(fù)印件)。
(二)津貼發(fā)放：參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資(含各類津補(bǔ)貼)。職工享受生育津貼時(shí)，視同用人單位已支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應(yīng)將高出本人工資的部分補(bǔ)發(fā)給參保人;生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應(yīng)按本人工資如實(shí)發(fā)放。
第九章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
第六十二條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)和年度考評(píng)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法，由市人社部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策另行制定。
第六十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。
第六十四條 各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第六十五條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市人社部門會(huì)同市發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育和食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并制定惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等管理規(guī)定。
第六十六條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督;對(duì)特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。
非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級(jí)以上價(jià)格主管部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生和計(jì)劃生育、價(jià)格主管部門和人社部門批準(zhǔn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第六十七條 市、縣(區(qū))人社部門應(yīng)組織衛(wèi)生和計(jì)劃生育、食品藥品監(jiān)督、價(jià)格主管等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。
建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金;使用個(gè)人賬戶結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)不設(shè)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金，定點(diǎn)零售藥店和無住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年12月份的個(gè)人賬戶記帳額度的50%作為全年的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)年度考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金全部劃入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一管理使用;定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并為社會(huì)保險(xiǎn)基金電子監(jiān)察系統(tǒng)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。
第十章 罰 則
第六十八條 各級(jí)政府有關(guān)部門應(yīng)依法對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處基本醫(yī)保欺詐行為，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)保待遇支付情況進(jìn)行審核，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常核查，受理醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，并移交人社部門處理。
市、縣(區(qū))人社部門會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大的醫(yī)保欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)醫(yī)保欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人依法進(jìn)行處理;對(duì)涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，依法移交相關(guān)部門處理。
第六十九條 任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、用人單位以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為。
第七十條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停結(jié)算或按協(xié)議約定終止服務(wù)協(xié)議;由市、縣(區(qū))人社部門給予通報(bào)、降低信用等級(jí)，并根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：
(一)采取減免參保人起付標(biāo)準(zhǔn)、檢查費(fèi)、自費(fèi)費(fèi)用、自付比例費(fèi)用等不正當(dāng)手段，誘導(dǎo)參保人住院的;
(二)將本院科室承包、出租給個(gè)人或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，并列入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;
(三)未經(jīng)市人社部門同意，以慈善、義診等名義開展免費(fèi)醫(yī)療活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人住院并擅自將醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保結(jié)算的;
(四)與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的;
(五)將應(yīng)當(dāng)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц兜?
(六)將非醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц兜?
(七)分解住院或者超量配藥造成醫(yī)?；鹆魇У?
(八)通過出售假冒、偽劣、過期藥品等手段，騙取醫(yī)保基金的;
(九)通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的;
(十)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收醫(yī)療費(fèi)用的;
(十一)搭車配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫(yī)?；鹬С龅?
(十二)使用社?？ㄅ涫鄯撬幤?，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)?；鸬?
(十三)進(jìn)銷和存賬、存物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)?；鸬?
(十四)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端機(jī)(POS機(jī))給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算的;
(十五)其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)違反上述規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開處方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予醫(yī)保結(jié)算;情節(jié)嚴(yán)重的，由相關(guān)部門按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。
第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，由市、縣(區(qū))人社部門責(zé)令改正，并依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定處理：
(一)不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、工資總額的;
(二)為與本單位沒有勞動(dòng)合同的人員參加職工醫(yī)保，騙取醫(yī)保待遇的;
(三)將參保人社?？ㄌ峁┙o非參保人或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金的;
(四)其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第七十二條 參保人有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，暫停當(dāng)事人醫(yī)保待遇6個(gè)月，并由市、縣(區(qū))人社部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：
(一)冒用他人社?？ㄗ≡?含特定門診)就醫(yī)或?qū)⒈救松矸葑C明和社?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保待遇的;
(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)?；鸬?
(三)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)?；鸬?
(四)短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的;
(五)使用社保卡配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)保基金的;
(六)其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第七十三條 有關(guān)行政主管部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀(jì)檢、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任：
(一)工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)保基金損失的;
(二)與參保人或者定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц兜?
(三)征收醫(yī)保費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的;
(四)利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;
(五)其他嚴(yán)重違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人利益的。
第十一章 附 則
第七十四條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保障辦法按國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十五條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭(zhēng)議的，在60日內(nèi)可申請(qǐng)復(fù)核或由同級(jí)人社部門協(xié)調(diào)處理;對(duì)同級(jí)人社部門協(xié)調(diào)的結(jié)果不服或?qū)θ松绮块T作出的處理決定有爭(zhēng)議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第七十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按一級(jí)醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;各?？漆t(yī)院有住院功能的按縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)院等級(jí)管理。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?含藥品)，結(jié)算時(shí)各項(xiàng)目?jī)r(jià)格不得高于衛(wèi)生和計(jì)劃生育與價(jià)格主管部門公布的同類(級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。
第七十七條 大病二次補(bǔ)償?shù)木唧w承辦方式，由市政府另行規(guī)定。
第七十八條 本辦法下列用語的含義：
本辦法所稱連續(xù)繳費(fèi)，是指參保人在規(guī)定的時(shí)間繳納醫(yī)保費(fèi)，包括本市戶籍連續(xù)繳費(fèi)的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的、根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))關(guān)系并在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)參加本市職工醫(yī)保的、欠繳(含停繳、間斷繳等情形)不超過3個(gè)月(含3個(gè)月)并在期間內(nèi)補(bǔ)繳的。
本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶籍的未達(dá)到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的居民。
本辦法所稱退休人員，是指達(dá)到法定退休年齡，并符合本辦法第十四條第三項(xiàng)規(guī)定的人員(含達(dá)到法定退休年齡及達(dá)到職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，未按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員)。
本辦法所稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生站和各街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
本辦法所稱欠繳醫(yī)保費(fèi)，是指參保人因工作調(diào)動(dòng)、辭職、社保關(guān)系中止與轉(zhuǎn)移接續(xù)及其他情形下，終止(含中斷)繳費(fèi)或未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)。
本辦法所稱社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)保、繳納醫(yī)保費(fèi)、享受醫(yī)保待遇過程中，弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和取得工商行政管理部門營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店。
本辦法所稱意外傷害，是指參保人因非第三方所受的傷害。
本辦法所稱自付比例部分費(fèi)用，是指參保人因病住院就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑧?yīng)由個(gè)人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。
本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度(有特殊規(guī)定的除外)。
第七十九條 市人社、財(cái)政部門可以根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八十條 各縣(區(qū))政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)督管理，必須完成市政府下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確?；鹗罩胶?。
完成當(dāng)年征收任務(wù)后，本縣(區(qū))醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌解決。
未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，本縣(區(qū))醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由市、縣(區(qū))財(cái)政按2︰8的比例分擔(dān)。
第八十一條 惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財(cái)政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。
第八十二條 市人社部門應(yīng)根據(jù)本辦法會(huì)同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的配套文件。
第八十三條 本辦法自2016年1月1日起施行。《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(惠府令第74號(hào))、《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》(惠府〔2010〕第129號(hào))、《關(guān)于調(diào)整社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(惠府辦〔2012〕第36號(hào))、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇的通知》(惠府辦〔2013〕第18號(hào))、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇的通知》(惠府辦〔2013〕第78號(hào))、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(惠府辦〔2014〕第23號(hào))同時(shí)廢止;市人民政府及其所屬部門在此前發(fā)布的有關(guān)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)文件，與本辦法不一致的，按本辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本辦法有效期5年。
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