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人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知
2016-12-05 08:00:11
無憂保
人社廳發(fā)〔2015〕56號
各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障局：
為貫徹落實《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）精神，在總結醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控重點聯(lián)系城市做法經(jīng)驗的基礎上，決定全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控（以下簡稱智能監(jiān)控）工作，更好維護參保人員利益，保障基金安全，實現(xiàn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將有關事項通知如下：
一、目標任務
以業(yè)務需求為導向、信息系統(tǒng)建設為基礎，用兩年左右時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務行為的全面、及時、高效監(jiān)控。
2015年，全國50%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，已開展智能監(jiān)控工作的地區(qū)進一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質量與效率，完善相關知識庫建設。未啟動該項工作的地區(qū)開始進行前期準備。
2016年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。同時，完善相關知識庫，建成一支專業(yè)化的智能監(jiān)控人員隊伍，不斷提高監(jiān)控質量與效率。
二、以業(yè)務需求為導向，優(yōu)化監(jiān)控體系
（一）全方位監(jiān)控。執(zhí)行《關于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議范本（試行）的通知》（人社險中心函〔2014〕112號），將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。監(jiān)控對象應包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員（簡稱醫(yī)保醫(yī)生）和參保人員，并實現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等全方位監(jiān)控，綜合運用監(jiān)控規(guī)則，密切跟蹤監(jiān)控指標，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，進而查實和處理違規(guī)行為。
（二）務實選擇監(jiān)控規(guī)則和指標。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務特點，結合本地醫(yī)療保險制度運行和付費方式的特點，深入研究醫(yī)療服務監(jiān)控需求，對潛在的欺詐違規(guī)問題進行分類判斷，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和指標。監(jiān)控工作初期可以選擇單項監(jiān)控規(guī)則和指標開展工作；積累一定經(jīng)驗后，將單項指標組合為復合式監(jiān)控規(guī)則和指標進行監(jiān)控。
（三）合理確定指標閾值。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理服務能力，按選定的監(jiān)控規(guī)則和指標，結合智能監(jiān)控系統(tǒng)建設和醫(yī)療機構的級別、?？铺厣惹闆r，根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標閾值。針對不同的監(jiān)控對象，合理確定監(jiān)控周期、指標和閾值。
（四）優(yōu)化監(jiān)控流程。醫(yī)療服務監(jiān)控以事后監(jiān)控為重點，對有明確特征的違規(guī)行為，在費用結算過程中給予事中控制；對醫(yī)保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點醫(yī)療機構和零售藥店前端傳遞，實現(xiàn)事前違規(guī)提醒。醫(yī)療服務監(jiān)控以發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息為起點，對違規(guī)信息進行分析，對有重大違規(guī)嫌疑的信息，經(jīng)辦機構應向監(jiān)控對象了解情況或到現(xiàn)場檢查核實，檢查結果應向對方反饋確認，并接受定點醫(yī)療機構對檢查結果的申訴，根據(jù)反饋確認情況對違規(guī)行為依據(jù)協(xié)議進行處理。
（五）促進醫(yī)療機構建立醫(yī)生工作站。通過協(xié)議管理，引導定點醫(yī)療機構建立醫(yī)生工作站，將一些成熟的監(jiān)控規(guī)則和指標嵌入醫(yī)療機構信息系統(tǒng)，第一時間發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息，阻止違規(guī)行為的發(fā)生和蔓延。
（六）發(fā)揮醫(yī)學知識庫的作用。起步階段可重點利用醫(yī)保監(jiān)控指標實現(xiàn)監(jiān)控，逐步擴充監(jiān)控內(nèi)容。在此基礎上，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可結合本地實際，引入醫(yī)學知識庫（包含診療知識和藥學知識），幫助發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)和確定違規(guī)診療及就醫(yī)行為。
三、以信息化建設為基礎，提高監(jiān)控效率
（一）做好基礎數(shù)據(jù)管理。各地要按照統(tǒng)一監(jiān)控基礎指標（包括藥品、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、疾病、就診結算等指標及其代碼）的規(guī)范要求，以社會保險管理信息系統(tǒng)（以下簡稱業(yè)務系統(tǒng)）為源頭建設規(guī)范標準的監(jiān)控基礎信息庫。首先完成業(yè)務系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的指標對照、代碼轉換、數(shù)據(jù)采集等工作，支持智能監(jiān)控系統(tǒng)的起步應用。然后進一步規(guī)范就診結算源頭數(shù)據(jù)，明確細化與定點醫(yī)療機構和零售藥店的接口信息規(guī)范，利用業(yè)務系統(tǒng)接口上傳原始數(shù)據(jù)，并提高數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性，為監(jiān)控規(guī)則的實現(xiàn)及醫(yī)療保險精細化管理打下堅實的數(shù)據(jù)基礎。
（二）規(guī)范監(jiān)控系統(tǒng)建設。部里組織制定監(jiān)控基礎指標、監(jiān)控規(guī)則和國家（行業(yè)）標準，研發(fā)并升級智能監(jiān)控系統(tǒng)，作為各地開展醫(yī)療服務監(jiān)控工作的基礎條件。尚未建設智能監(jiān)控系統(tǒng)的地區(qū)，原則上應在部里組織研發(fā)的統(tǒng)一軟件基礎上開展建設；已基于部智能監(jiān)控系統(tǒng)或原自行開展建設的地區(qū)，應結合部里監(jiān)控基礎指標、監(jiān)控規(guī)則以及部智能監(jiān)控系統(tǒng)升級版進一步完善。隨著智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，同步推進《社會保險藥品分類與代碼》（LD/T90-2012）等行業(yè)標準的貫徹執(zhí)行。
（三）全面完成系統(tǒng)部署實施。各地要制定本地智能監(jiān)控系統(tǒng)的部署實施方案，明確數(shù)據(jù)交換關系、監(jiān)控規(guī)則要求、監(jiān)督檢查流程、系統(tǒng)集成方案、醫(yī)學知識庫接入方案。完成智能監(jiān)控系統(tǒng)配置調(diào)整、業(yè)務系統(tǒng)的功能改造和接口開發(fā)、就診結算數(shù)據(jù)的銜接導入、監(jiān)控規(guī)則閾值和權值參數(shù)設定等工作。遇有重要監(jiān)控規(guī)則所需基礎數(shù)據(jù)缺失時，還需同步調(diào)整與定點醫(yī)療機構和零售藥店的系統(tǒng)接口。
四、組織實施和保障
（一）加強組織領導。各地要按照人社部發(fā)〔2014〕54號文件和本通知要求，將智能監(jiān)控列為重點工作，制定具體實施方案，明確工作任務、責任、時限和要求。省級人力資源和社會保障部門要指導、督促地方開展工作，并加強對落實情況的監(jiān)督檢查。社會保險經(jīng)辦機構要抓緊制定相關業(yè)務規(guī)程以及業(yè)務標準規(guī)范，做好智能監(jiān)控的業(yè)務指導和系統(tǒng)應用推廣，確定和維護監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控指標體系，加強日常監(jiān)控的調(diào)度和數(shù)據(jù)分析研判，強化重點信息監(jiān)控，深入現(xiàn)場監(jiān)督檢查；信息化綜合管理機構做好系統(tǒng)組織建設及部署實施工作，為經(jīng)辦機構應用數(shù)據(jù)提供支持和保證，明確社會保障卡規(guī)范使用要求，落實與定點醫(yī)療機構和零售藥店的聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)交換。
（二）確保數(shù)據(jù)安全。各地要切實樹立數(shù)據(jù)安全意識，高度重視數(shù)據(jù)管理工作。醫(yī)療保險數(shù)據(jù)是經(jīng)辦機構在工作中形成的包含有定點醫(yī)療機構和零售藥店商業(yè)機密、參保人員個人權益的信息，要按規(guī)定集中、統(tǒng)一管理，確保數(shù)據(jù)的安全、完整和一致。各級社保經(jīng)辦機構要嚴格履行法定職責，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，嚴禁任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或者變相交易社會保險數(shù)據(jù)。信息化綜合管理機構做好數(shù)據(jù)庫的安全規(guī)范管理。對引入社會力量參與信息系統(tǒng)建設與運行維護，要開展最嚴格的安全檢查，切斷數(shù)據(jù)泄漏渠道，消除數(shù)據(jù)安全隱患。
（三）保障人力物力。各地要加強智能監(jiān)控隊伍建設，提高智能監(jiān)控管理和技術保障水平。積極與財政等部門溝通，落實包括業(yè)務系統(tǒng)功能完善、定點醫(yī)療機構和零售藥店系統(tǒng)接口改造、智能監(jiān)控系統(tǒng)建設等項目經(jīng)費，形成維護系統(tǒng)運行的經(jīng)費保障機制。
人力資源和社會保障部辦公廳
2015年4月17日
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