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人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)《異地就醫(yī)結(jié)算文件宣傳提綱》的通知
2016-12-08 08:00:12
無憂保
人社廳函〔2014〕506號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局）：
為深入領(lǐng)會《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）制定的背景、意義和內(nèi)容實質(zhì)，指導(dǎo)各地人力資源社會保障部門做好解釋宣傳工作，現(xiàn)將《異地就醫(yī)費用結(jié)算文件宣傳提綱》印發(fā)給你們。請認真組織學(xué)習(xí)，并結(jié)合實際做好文件貫徹落實工作。
人力資源社會保障部辦公廳
2014年12月24日
異地就醫(yī)費用結(jié)算文件宣傳提綱
近期，人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號，簡稱《指導(dǎo)意見》），明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算（簡稱異地就醫(yī)結(jié)算）工作的目標任務(wù)和實現(xiàn)途徑。為做好文件的宣傳解釋工作，幫助社會各方面準確了解文件內(nèi)容，理解政策要點，現(xiàn)提出《指導(dǎo)意見》宣傳重點如下：
一、文件制定背景和基本情況
近年來我國基本醫(yī)療保險制度得到了長足的發(fā)展，全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，保障水平逐步提高，服務(wù)能力明顯提升。目前，各地普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷的問題。為解決參保人員異地就醫(yī)時的醫(yī)療費用結(jié)算問題，2009年我部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經(jīng)驗。目前，已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算；省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范；跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。
針對這些問題，按照黨中央、國務(wù)院的要求和醫(yī)改有關(guān)部署，在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，人力資源社會保障部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，并征求了國務(wù)院有關(guān)部門和各?。▍^(qū)、市）人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。
針對當(dāng)前異地就醫(yī)工作的難點，文件提出完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進思路，明確以異地安置退休人員和異地住院費用為工作重點，并對跨省異地安置退休人員直接結(jié)算相關(guān)政策做出了規(guī)定。同時，《指導(dǎo)意見》還提出要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費用結(jié)算管理；不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益。
二、文件出臺的意義
本次《指導(dǎo)意見》是繼2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）后，我們總結(jié)地方工作經(jīng)驗，針對目前工作中存在的重點問題制定的，對于推進異地就醫(yī)結(jié)算工作具有重要意義。
一是有利于解決參保人員異地就醫(yī)時遇到的“跑腿”、“墊支”問題。隨著我國全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)，參保人員對于醫(yī)療保險服務(wù)的便利性提出了更高的要求。目前統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算已基本實現(xiàn)，但是跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)時往往需要參保人員先行墊付醫(yī)療費用，再返回參保地報銷。對于異地安置退休人員，墊付醫(yī)療費用的壓力比較大，報銷手續(xù)也很繁瑣。本次《指導(dǎo)意見》的出臺將推動異地就醫(yī)直接結(jié)算的進程，給參保人員帶來更多便利。
二是有利于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保險政策標準。由于我國的基本醫(yī)療保險制度是漸進式建立的，一開始統(tǒng)籌層次比較低，基本實行的是縣級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)之間政策差異較大、技術(shù)標準也不統(tǒng)一。在異地就醫(yī)結(jié)算工作推進的過程中，為了實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的交換，必須逐步統(tǒng)一規(guī)范各地醫(yī)療保險的政策和標準。
三是有利于加強異地就醫(yī)行為管理。異地就醫(yī)時由于就醫(yī)地和參保地分離，因此長期以來參保地對于其醫(yī)療行為缺少管控，部分醫(yī)院將外地病人當(dāng)做“搖錢樹”，大處方、亂檢查等不合理醫(yī)療行為多發(fā)，增加了參保人負擔(dān)，甚至還有一些不法分子直接偽造虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往很難分辨外地醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)?。對此，《指?dǎo)意見》根據(jù)不同的異地就醫(yī)人群，提出了管理服務(wù)的要求，有利于加強就醫(yī)地管理，保障基金安全。
三、分層次推進異地就醫(yī)結(jié)算的總體思路和目標任務(wù)
《指導(dǎo)意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的思路。在完善市級統(tǒng)籌方面，要以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接。規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)方面，各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和異地就醫(yī)報備制度。在跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理方面，明確要重點解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算問題，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。按照《指導(dǎo)意見》要求，2015年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
文件之所以強調(diào)分層次推進異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)?；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。
四、異地安置退休人員特殊政策
異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員?！吨笇?dǎo)意見》以這部分人員作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點人群，主要是考慮到這類人員包括了知青、支內(nèi)、支邊人員和退休后隨子女居住的老人，普遍年齡大、醫(yī)療負擔(dān)重，對解決異地就醫(yī)問題的需求非常迫切，有關(guān)部門對此類人員也已經(jīng)出臺了落戶政策。為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見》提出對于跨省異地安置退休人員，支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍，支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例。同時，經(jīng)本人申請也可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供就醫(yī)時使用。
下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)
《指導(dǎo)意見》提出，對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構(gòu)要將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險服務(wù)。對于異地轉(zhuǎn)診人員，參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序；就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要協(xié)助進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，防范打擊偽造醫(yī)療票據(jù)等欺詐行為。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也要予以協(xié)助。今后，全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)作將逐步加強，信息系統(tǒng)進一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時，將有效的遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進行欺詐騙保等行為。
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