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社會保險法解讀：4種情形醫(yī)?；鸩恢Ц?/h1>
2016-12-13 08:00:12
無憂保
【導(dǎo)讀】:社會保險法解讀：4種情形醫(yī)保基金不支付,社會保險法解讀：4種情形醫(yī)保基金不支付 基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險…
社會保險法解讀：4種情形醫(yī)保基金不支付基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。
《社會保險法》解讀：基本醫(yī)療保險不予支付的情況
《社會保險法》第三十條規(guī)定：下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
【解讀】本條是關(guān)于不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的限制性規(guī)定。主要是四類：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的
工傷保險基金是社會保險基金的一個組成部分，是國家為實施工傷保險制度，通過法定程序建立起來并用于特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成，用于《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。根據(jù)本法第六十四條“各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算”的規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的”醫(yī)療費用不能納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的
這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，前述醫(yī)療費用應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的
公共衛(wèi)生是指政府組織全社會共同努力，改善社會衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人民群眾身體健康所提供的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生主要由政府籌資，主要包括計劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等。凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費提供的項目，不作為基本醫(yī)療保險基金支付的范圍。
(四)在境外就醫(yī)的
境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國內(nèi)地以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺灣、香港、澳門地區(qū)的就醫(yī)行為和在其他國家地區(qū)的就醫(yī)行為。
(五)基本醫(yī)療保險待遇與第三人侵權(quán)責(zé)任的銜接
因侵權(quán)人不支付參保人員的醫(yī)療費，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時的醫(yī)療救治，本法規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取得代位追償權(quán)，有權(quán)向侵權(quán)人追償醫(yī)療費用。所謂的“第三人不支付”，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。
2016-12-13 08:00:12
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