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保險理賠適用近因原則-保險從業(yè)考試
2017-01-23 08:00:01
無憂保
胡老先生在敬老院意外跌倒造成左股骨骨折，后引發(fā)肺部感染搶救無效死亡。這家敬老院曾為院內(nèi)老人投保團(tuán)體意外傷害保險，于是就此向保險公司申請理賠。但保險公司認(rèn)為，胡某骨折、肺部感染與死亡之間不具有因果關(guān)系，不屬于理賠范圍。雙方為此訴諸法庭。 經(jīng)審理，法院認(rèn)為，從表面看，胡某死于肺部感染而非骨折，但作為高齡老人受傷臥床極易導(dǎo)致肺部感染，骨折—肺部感染—死亡之間具有因果聯(lián)系。骨折是死亡的誘發(fā)因素，保險公司拒賠有違公平合理原則。 但保險協(xié)議約定：“被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險人按照保險金額給付死亡保險金?！币簿褪钦f，胡老先生如由摔跤直接導(dǎo)致死亡，保險公司應(yīng)承擔(dān)全部賠付責(zé)任。骨折不是導(dǎo)致胡某死亡的直接原因，保險公司承擔(dān)全部責(zé)任也有失公允。 對此，法院認(rèn)為保險公司應(yīng)承擔(dān)意外傷害身故賠償30%的責(zé)任賠付1.2萬元。一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未上訴。 [評 析]近因原則在司法實踐中具有重要意義，直接關(guān)系到被保險人保險金請求權(quán)能否實現(xiàn)。只要造成損失的原因?qū)儆诒ｋU人承保的范圍，保險公司就應(yīng)該予以賠償，也即要求賠償?shù)膿p失必須與保險公司承保的風(fēng)險有因果關(guān)系。這就是保險法中的近因原則。
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