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標簽： 保險
吉林：大病超過10萬元可報銷80%-保險從業(yè)考試
2017-01-24 08:00:01
無憂保
《吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)》于2013年1月1日起施行，2013年7月1日起即時結算。2013年7月1日前參保(合)患者就醫(yī)中發(fā)生的大病保險費用先由個人墊付，7月1日后到指定經(jīng)辦機構報銷?！ ∞k法指出，我省在基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基礎上開展城鄉(xiāng)居民大病保險，力爭用三年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題?！ 』I資標準 城鎮(zhèn)每人60元 農(nóng)村每人50元 經(jīng)測算，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。隨著保障水平的提高，籌資標準可適當提高。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金結余部分劃出一定額度作為大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。2013年的大病保險資金，先從2013年新增的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民補助資金中人均分別提取40元，再從結余中提取城鎮(zhèn)居民人均20元和農(nóng)村居民人均10元，統(tǒng)一用于購買大病保險。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次確定為省級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病保險分別運行?！ 箐N標準 報銷比例分段遞增 起碼50% 城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合參保(合)人員均可享受大病保險，初期首先啟動城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險?！ ⒈?合)人發(fā)生高額醫(yī)療費用時，大病保險在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報銷后，對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予再補償。補償比例逐步達到個人實際負擔的住院合規(guī)醫(yī)療費用50%以上。 城鎮(zhèn)居民參保人員住院合規(guī)醫(yī)療費用，自付部分年累計超過8000元的，新農(nóng)合年累計超過5000元的，以個人自付總額超過8000元和5000元為補償基數(shù)(年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算)。報銷比例分段遞增，補償基數(shù)以上0~1萬元(含1萬元)報銷50%；1~5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元，報銷比例提高1%；5~10萬元(含10萬元)報銷65%；10萬元以上報銷80%。報銷額度不封頂。保障水平將逐年調整，并向社會公布?！ 〕青l(xiāng)醫(yī)療救助在大病保險后進行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行?！ 箐N比例分段遞增 城鎮(zhèn)居民參保人員住院合規(guī)醫(yī)療費用，自付部分年累計超過8000元的，新農(nóng)合年累計超過5000元的，以個人自付總額超過8000元和5000元為補償基數(shù)(年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算)。 補償基數(shù)以上金額 報銷比例 0~1萬元(含1萬元) 報銷50% 1~5萬元(含5萬元) 每增加1萬元，報銷比例提高1% 5~10萬元(含10萬元) 報銷65% 10萬元以上 報銷80% 十項費用不列入 大病保險補償范圍 合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。在吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險管理范疇內(nèi)，合規(guī)醫(yī)療費用是指除規(guī)定不予支付的事項以外的所有實際發(fā)生的醫(yī)療費用。下列情形之一所發(fā)生的自付醫(yī)療費用，不列入大病保險補償范圍： 1.門診(含門診慢性病、門診特定項目等)、急診； 2.未經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦部門批準，在非定點醫(yī)療機構住院； 3.生育、計劃生育及因工(公)負傷類的醫(yī)療； 4.在零售藥店購藥； 5.使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品； 6.各類器官、組織移植的器官源及組織源； 7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過社會醫(yī)療保險限量限價規(guī)定； 8.新型昂貴的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET－CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；(具體目錄另行規(guī)定) 9.超過國家、省市物價部門規(guī)定對社會醫(yī)療保險標準收費價格； 10.對突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救?！ 《c醫(yī)院 大病保險不再增設定點醫(yī)院 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點醫(yī)院同時作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設定點醫(yī)院。參保(合)患者住院時在定點醫(yī)院享受大病保險即時結算服務?！ ⒈?合)患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構的信息系統(tǒng)自動顯示，并告知病人或家屬?；颊叱鲈簳r大病保險費用即時結算。大病保險報銷費用承辦機構先行預付給定點醫(yī)院?！ ⒈?合)患者需省內(nèi)異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉診規(guī)定辦理，未按基本醫(yī)療轉診規(guī)定轉診的患者，不享受大病保險。同時，要告知參保地大病保險經(jīng)辦機構，所需費用由個人先行墊付，經(jīng)當?shù)卮蟛”ｋU經(jīng)辦機構審核后報銷。 保費管理 商業(yè)保險機構承辦保費收入 按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅 根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實際情況，現(xiàn)階段參保的城鄉(xiāng)居民大病保險和參合農(nóng)民大病保險分別采取醫(yī)保機構承辦和向商業(yè)保險機構購買服務的方式，探索科學規(guī)范的承辦方式，不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和質量?！ 〔扇∠?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險機構購買服務方式的，要通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。省醫(yī)改領導小組委托招標代理機構，進行商業(yè)保險公司承辦機構的遴選工作?！ 〗?jīng)遴選確定商業(yè)保險承辦機構后，按照全省大病保險基本政策，由各市(州)政府、長白山管委會、各縣(市)政府委托省級新農(nóng)合經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽訂合同。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅?！ “凑帐罩胶?、保本微利的原則，建立政府和商業(yè)保險機構風險共擔的調節(jié)機制?！ 「骷壭l(wèi)生管理部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對商業(yè)保險進行監(jiān)督檢查；要掌控合同終止和解除合作的主動權，對違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，可提前終止或解除合作，并依法追究責任?！ 〕修k大病保險的醫(yī)保經(jīng)辦機構和商業(yè)保險機構要建立大病信息通報制度，及時公開大病患者醫(yī)保支付情況，人力資源社會保障、衛(wèi)生、保險監(jiān)管部門要強化政策聯(lián)動，及時將協(xié)議的簽訂和執(zhí)行情況以及大病保險籌資、待遇支付、結算效率和全面收支等情況向省醫(yī)改領導小組匯報，同時向社會公開，接受社會監(jiān)督。
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