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大病醫(yī)保太倉(cāng)模式：可復(fù)制但需準(zhǔn)確解讀-保險(xiǎn)從業(yè)考試
2017-01-25 08:00:01
無(wú)憂保
[ 本質(zhì)上太倉(cāng)模式的應(yīng)用與地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并無(wú)本質(zhì)關(guān)系，要實(shí)現(xiàn)方案的可持續(xù)性，關(guān)鍵在于把握好每一個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)和對(duì)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)分析，而不在于籌資額度的多少 ] “太倉(cāng)模式”被認(rèn)為是中國(guó)大病醫(yī)保方案的藍(lán)本，太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦稱，“太倉(cāng)模式”是可以復(fù)制的，但現(xiàn)在最需要的，就是準(zhǔn)確解讀六部委的《指導(dǎo)意見》和精準(zhǔn)了解“太倉(cāng)模式”?！ ≈袣W國(guó)際工商學(xué)院12月初主辦的“2012第二期中國(guó)衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議”上，錢瑛琦對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》說(shuō)，截至目前，太倉(cāng)模式并沒有被真正了解?！爸荒苷f(shuō)太倉(cāng)所做的和2605號(hào)文件有些接近，二者還是不同的?！薄 ?605號(hào)文件，是指為了探索解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”難題，今年8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)?！ ≠Y金來(lái)源更廣 這種不同，首先就表現(xiàn)在覆蓋范圍和資金來(lái)源上。 根據(jù)《意見》，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，各地政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險(xiǎn)資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制?！ ?guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛稱，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)所需資金不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)?！ ∥覈?guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是強(qiáng)制參保，報(bào)銷待遇較高，且已有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架。但新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是自愿參保，報(bào)銷待遇較低，且許多地區(qū)沒有大病保險(xiǎn)?！ ∵@種方案設(shè)計(jì)，導(dǎo)致對(duì)資金來(lái)源可持續(xù)性的擔(dān)憂?！ ∩虾Ｊ嗅t(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)金其林表示，現(xiàn)有保險(xiǎn)基金特別是新農(nóng)合，有結(jié)余是因?yàn)楸Ｕ纤讲桓撸鴱幕踞t(yī)療保險(xiǎn)資金中劃出一部分，這有可能會(huì)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平?！ ∩虾Ｉ鐣?huì)科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所研究員胡蘇云則認(rèn)為，這樣的籌資模式基本可行，因?yàn)轶w現(xiàn)了現(xiàn)有政策的連續(xù)性，可以繼續(xù)通過(guò)政府重大補(bǔ)貼來(lái)吸引人們參保，在一定程度上減緩因自愿參保所產(chǎn)生的逆選擇，也就是有病才參保，無(wú)病則不參保?！ 〔贿^(guò)，她也認(rèn)為，如果今后延續(xù)新農(nóng)合的自愿參保政策，就會(huì)有很嚴(yán)重的逆選擇，從而影響大病醫(yī)保的發(fā)展?！ ?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理培訓(xùn)中心主任胡善聯(lián)稱，新農(nóng)合擴(kuò)展到大病保險(xiǎn)，將來(lái)籌資的風(fēng)險(xiǎn)到底有多少，現(xiàn)在還很難估計(jì)?！ 《甲?011年7月的太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)，則是建立在2008年實(shí)現(xiàn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，太倉(cāng)整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立居民醫(yī)保制度，凡未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民都可參加居民醫(yī)保，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受一致的政府補(bǔ)貼和醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也被納入太倉(cāng)市的大病醫(yī)保構(gòu)架中。 從太倉(cāng)市大病醫(yī)保的構(gòu)成來(lái)看，城鎮(zhèn)職工占總參保人數(shù)的72.3%，繳費(fèi)占總保費(fèi)的82.9%，而城鄉(xiāng)居民占總參保人數(shù)的27.7%，繳費(fèi)占總保費(fèi)的17.1%?！ 〈饲?，錢瑛琦在接受媒體采訪時(shí)也表示，單純考慮城鄉(xiāng)居民這個(gè)群體，大病醫(yī)保難以實(shí)施?！爸槐３青l(xiāng)居民是不可取的?！卞X瑛琦在上述圓桌會(huì)議上說(shuō)。如果只考慮城鄉(xiāng)居民的大病保障，結(jié)果很可能造成職工醫(yī)保大病的“倒掛”現(xiàn)象，會(huì)產(chǎn)生新的不公平，勢(shì)必會(huì)增加政府的“社會(huì)壓力”。而城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民通過(guò)“大病再保險(xiǎn)”，也實(shí)現(xiàn)了差異化繳費(fèi)、公平化待遇，能體現(xiàn)政府在解決“因病致貧”問(wèn)題上的公正、公平性?！ 》揽刂仑毜脑瓌t 在實(shí)際操作過(guò)程中，太倉(cāng)模式的一個(gè)很重要特點(diǎn)就在于，按照個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，突破了病種的限制，取消了報(bào)銷封頂?！ “凑仗珎}(cāng)的方案，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人住院自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供累進(jìn)比例補(bǔ)償(53%~82%)，個(gè)人自付費(fèi)用越高，補(bǔ)償比例越高，比如1萬(wàn)~2萬(wàn)元報(bào)53%，50萬(wàn)元以上則報(bào)82%，且補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上不封頂?！ ?萬(wàn)元的起付標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被認(rèn)為是家庭支付能力的“警戒線”。這是太倉(cāng)為緩解“因病致貧”目標(biāo)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬某惺苣芰?、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療消費(fèi)水平而確定的一組“綜合性指標(biāo)”中的一個(gè)參數(shù)，符合家庭“災(zāi)難性支出”的標(biāo)準(zhǔn)，只是個(gè)巧合。 錢瑛琦認(rèn)為，解決“因病致貧”和提高“大病保障待遇”存在本質(zhì)區(qū)別，前者不突破醫(yī)保目錄難以實(shí)現(xiàn)，后者只是提高了制度范圍內(nèi)的結(jié)報(bào)比例或者放寬結(jié)報(bào)額度。錢瑛琦稱，這與基本醫(yī)保保基本的“由下而上”不同，要通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)保目錄和補(bǔ)償比例的遞進(jìn)得以實(shí)現(xiàn)，重點(diǎn)保障塔尖上的重大疾病人群?！ 》桨笇?shí)施一年來(lái)，太倉(cāng)市大病補(bǔ)充醫(yī)保以全市基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%；對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例平均達(dá)80%以上。 錢瑛琦說(shuō)，取消封頂對(duì)于基金的沖擊微乎其微，但封頂以上的人，恰恰就是因病致貧的重點(diǎn)對(duì)象。“當(dāng)時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是20萬(wàn)元封頂，我們統(tǒng)計(jì)到底有多少，其實(shí)沒有幾個(gè)?！币荒甑膶?shí)踐也證明了這一點(diǎn)：2604名受益人中，住院總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人，所得到的二次補(bǔ)償額度為450萬(wàn)元；住院自付費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的只有9人，享受的二次補(bǔ)償額度為66.2萬(wàn)元。 此外，醫(yī)保目錄外的部分自費(fèi)費(fèi)用也被太倉(cāng)納入了大病報(bào)銷范圍，由此大大提高了實(shí)際報(bào)銷比例?！拔覀兝习傩兆≡鹤愿冻^(guò)10萬(wàn)元以上的，目錄外自費(fèi)率占總自付費(fèi)用近一半，因此，解決致貧必須擴(kuò)大目錄?！薄 ∩虾Ｉ缈圃撼?wù)副院長(zhǎng)左學(xué)金稱，如果大病報(bào)銷比例高而一般門診報(bào)銷比例較低或不能報(bào)銷，可能會(huì)造成住院費(fèi)用的人為增加和醫(yī)療資源的非有效利用；同時(shí)，大病醫(yī)保也要有效地防止大病尤其是目前不能治愈的絕癥的過(guò)度治療。 錢瑛琦介紹說(shuō)，放開目錄依然堅(jiān)持保基本、保必需的原則，比如冠心病所使用的支架，被列入太倉(cāng)大病保險(xiǎn)范圍，但限量限價(jià)，每次限2件，每件限3萬(wàn)元。如此做的一個(gè)基本理念是，大病醫(yī)保不是為了提高大病待遇，而是為了防控致貧?！ 『K云稱，一般來(lái)看，社會(huì)中30%的人在醫(yī)療服務(wù)中分文未花，而1%的人則會(huì)花去社會(huì)30%的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)10%的病人花費(fèi)75%的醫(yī)療費(fèi)，因此從降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)性個(gè)人負(fù)擔(dān)角度看，保大病比保小病重要?！ ≈袣W國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南也表示，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，使得醫(yī)療資源分配的公平原則，應(yīng)該體現(xiàn)為機(jī)會(huì)均等，即所有人都能獲得同樣的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，而不應(yīng)該是結(jié)果均等，即將醫(yī)療資源簡(jiǎn)單地平均分配給每一個(gè)人。 可復(fù)制的模式 錢瑛琦說(shuō)，本質(zhì)上太倉(cāng)模式的應(yīng)用與地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并無(wú)本質(zhì)關(guān)系，要實(shí)現(xiàn)方案的可持續(xù)性，關(guān)鍵在于把握好每一個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)和對(duì)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)分析，而不在于籌資額度的多少，籌資多，保障人群多；籌資少，保障人群少，但結(jié)果一定是讓必需的自付費(fèi)用最高的人得到優(yōu)先保障，因此，發(fā)達(dá)地區(qū)可以做，貧困地區(qū)同樣可以做。據(jù)此，太倉(cāng)模式應(yīng)該可以復(fù)制?！ ∫舱腔趯?duì)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)分析，太倉(cāng)確定了56.3%的綜合報(bào)銷比例(防止商保的惡意競(jìng)標(biāo))以及分段比例遞進(jìn)報(bào)銷比例，確定了人保健康江蘇分公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)為4.5%，確定了1萬(wàn)元的起付標(biāo)準(zhǔn)，以確保方案的“可持續(xù)性”和“多贏”格局?！ 皵?shù)據(jù)分析在這里是至關(guān)重要的，尤其是對(duì)于自付費(fèi)用的分析和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的分析?！币舱浅鲇趯?duì)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析的要求，錢瑛琦對(duì)本報(bào)記者表示，由于地區(qū)差異存在和難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性，提高統(tǒng)籌層次可能會(huì)直接影響到保障方案的可持續(xù)性，增加風(fēng)險(xiǎn)性?！ ″X瑛琦認(rèn)為，統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。原因就在于大病醫(yī)保方案需要對(duì)自付費(fèi)用、結(jié)構(gòu)、起付標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)反復(fù)模擬測(cè)算，取得一個(gè)平衡點(diǎn)。而提高統(tǒng)籌層次可能存在的問(wèn)題，一是各地的具體數(shù)據(jù)不一定能夠完全掌握，二是各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)及醫(yī)療差距太大，特別是在未能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)更難?！ 〈蟛”Ｕ献鳛橐豁?xiàng)國(guó)家的制度性安排，正在全國(guó)緊鑼密鼓地推廣，錢瑛琦說(shuō)目前全國(guó)各地出臺(tái)的方案不少，差異性大，而出臺(tái)以民為本、公平正義、結(jié)合實(shí)際、持續(xù)發(fā)展的方案，要比趕時(shí)間出臺(tái)方案更重要。
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