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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額將受控制-保險(xiǎn)從業(yè)考試
2017-01-25 08:00:01
無憂保
記者昨天獲悉，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合出臺(tái)了“關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見”，決定用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長?！ ∪松绮糠Q，各地將逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。 本報(bào)記者趙鵬 改革舉措 4措施控制醫(yī)療費(fèi)過快增長 舉措1. 總額控制考慮物價(jià)水平 今后，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)，會(huì)扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用，還要考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素。這樣才能保障參保人員基本權(quán)益，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。 舉措2. 將復(fù)診率逐步納入考核 針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況，各地還會(huì)逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，也納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，從而達(dá)到加強(qiáng)管理的目的?！ ∨e措3. 嚴(yán)厲查處拒收病人情況 實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為。人社部對(duì)此強(qiáng)制要求醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金?！ 「鞯匾惨⒉块T聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度?！ ∨e措4. 推進(jìn)按病種付費(fèi)方式改革 開展總額控制的同時(shí)，今后各地還要推進(jìn)按人頭、按病種等付費(fèi)方式改革，因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費(fèi)方式。 北京落點(diǎn) 提高醫(yī)保基金使用效率 針對(duì)北京市醫(yī)保基金總額預(yù)算管理方面，市人社局方面透露，北京市于2011年7月起對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行了預(yù)算管理，對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了總額管理指標(biāo)?！ ”臼写饲按_定的基本原則是，以本市當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級(jí)確定醫(yī)保費(fèi)用總額管理指標(biāo)，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長?！ ?jù)介紹，實(shí)行總額管理的目的，是通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理新的激勵(lì)約束機(jī)制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理的積極性，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出和不合理增長，減少過度服務(wù)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率?！ 〗裹c(diǎn)釋疑 不會(huì)出現(xiàn)看病無法報(bào)銷情況 問：總額管理指標(biāo)下發(fā)的依據(jù)是什么？ 市人社局：總額管理指標(biāo)是按照醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡”的原則確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額管理指標(biāo)是以本醫(yī)院上一年的醫(yī)保基金支付金額為基數(shù)，綜合考慮基金支付能力、門診(住院)量以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用等管理指標(biāo)確定?！ 枺嚎傤~控制是否會(huì)導(dǎo)致個(gè)別參保者遇到無法報(bào)銷的情況？ 市人社局：醫(yī)療保險(xiǎn)總額管理的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是醫(yī)保病人，不會(huì)影響個(gè)人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇?？傤~管理的方式在執(zhí)行過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過逐步完善內(nèi)部管理，降低運(yùn)營成本，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出和浪費(fèi)?！ ♂t(yī)院為達(dá)標(biāo)推諉病人將受處罰 問：如果醫(yī)院以醫(yī)保限額即將用完等理由不給病人看病，這該怎么解決？ 市人社局：針對(duì)醫(yī)院總額管理的考核，北京市人社局制定了一套綜合管理考核指標(biāo)。如果參保人員遇醫(yī)生推諉病人的情況，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人社局醫(yī)保部門或撥打96102熱線進(jìn)行投訴。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的情況，人社部門將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步處罰?！ 枺好磕甑脑\療人次都在增長，管理指標(biāo)是動(dòng)態(tài)的嗎？ 市人社局：這個(gè)管理指標(biāo)就是動(dòng)態(tài)的，北京市對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所下達(dá)的總額控制目標(biāo)其實(shí)都是有所區(qū)別的，而且每年都會(huì)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行調(diào)整。 舉例來說，今年本市已經(jīng)細(xì)化了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)量等方面指標(biāo)的區(qū)分。預(yù)計(jì)在明年，本市還會(huì)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院等費(fèi)用進(jìn)一步細(xì)化。比如三甲等大醫(yī)院會(huì)更側(cè)重于住院方面的費(fèi)用，而其他中小定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)側(cè)重于其門診方面的費(fèi)用。
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