0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
廈門首創(chuàng)“契約+托管”模式-保險(xiǎn)從業(yè)考試
2017-01-25 08:00:01
無憂保
1997年7月，廈門在全國(guó)率先建立了政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的大病保險(xiǎn)制度，經(jīng)過十五年探索，被稱作“廈門模式”的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦模式日臻成熟，為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)探索了一條成功之路。 目前，廈門大病保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)215萬人，約占全市醫(yī)保IC卡持卡者總數(shù)的98%，覆蓋了包括城鎮(zhèn)職工（含外來員工）、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生在內(nèi)的所有人群。城鎮(zhèn)職工、退休人員的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月6.86元，其中個(gè)人賬戶支付3元，統(tǒng)籌基金支付3.86元，其他人員保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年度10元，全部由統(tǒng)籌基金支付。 在賠付限額和報(bào)銷比例上，廈門城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額分別為26萬元、21萬元，報(bào)銷比例分別為95%、75%，加上基本醫(yī)療保障10萬元，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的保障限額分別達(dá)到36萬元、31萬元，有效降低了人民群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決因病致貧、因病返貧問題。 在廈門，參保人員進(jìn)入大病保險(xiǎn)后，無需提前墊付醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，達(dá)到大病保險(xiǎn)條件的異地就醫(yī)者，社保中心將其材料自動(dòng)流轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置受理窗口提供現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”、“零資料”和“零等待”，并且理賠范圍不受病種限制，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍一樣，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，只要基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金限額用滿后，即進(jìn)入大病保險(xiǎn)理賠范圍。 2007~2010年，由于基本醫(yī)保政策變動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目虧損達(dá)2800萬元，為適應(yīng)這種變化，廈門市政府自2010年7月以來創(chuàng)新性地采用“契約+托管”的經(jīng)營(yíng)模式，兼顧了政策性和商業(yè)性，破解了“保本微利”原則下的實(shí)際操作難題。 在每個(gè)醫(yī)保年度初期，保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)的5%作為項(xiàng)目管理費(fèi)，以保證日常運(yùn)營(yíng)?？鄢芾碣M(fèi)后，賠付率超過103%時(shí)，超出部分由醫(yī)?；鸲档?；賠付率在95~103%時(shí)，保險(xiǎn)公司收益與賠付率成反比，進(jìn)而產(chǎn)生控制風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力；賠付率低于95%時(shí)，保險(xiǎn)公司將退還差額部分的保費(fèi)至醫(yī)?；?。2010年以來，因政策調(diào)整，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠付責(zé)任相應(yīng)降低，自2012年7月起，在不額外增加投入的條件下，大病保險(xiǎn)支付限額在原有基礎(chǔ)上提高10萬元，報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%。 經(jīng)辦保險(xiǎn)公司則建立起與社保醫(yī)療信息平臺(tái)實(shí)時(shí)對(duì)接的信息系統(tǒng)，可對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，此外專門建立了包括健康管理、精算團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，建立大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用巡查與理賠勘察聯(lián)動(dòng)機(jī)制，有效發(fā)揮專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)。 受益于保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，近5年來，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目直接扣除不合理醫(yī)療費(fèi)用達(dá)900余萬元；受益于保險(xiǎn)公司靈活的經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制，政府每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費(fèi)用200余萬元；受益于保險(xiǎn)公司成熟的全國(guó)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，2010~2012年，該項(xiàng)目審核異地就醫(yī)人員850例，發(fā)現(xiàn)多起使用假發(fā)票、假清單的情況，涉及金額50余萬元。 另外，先后參與經(jīng)辦廈門大病保險(xiǎn)的兩家保險(xiǎn)公司，在人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)發(fā)展、品牌推廣、管理經(jīng)驗(yàn)積累等方面均獲得了較大提升，政策性業(yè)務(wù)帶動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
