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2015云南省正確使用職工基本醫(yī)?；鹫呓庾x
2017-02-08 08:00:02
無憂保
2015云南省正確使用職工基本醫(yī)保基金政策解讀。合理使用醫(yī)保基金杜絕基金欺詐行為
——關于正確使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的政策解讀
醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續(xù)性和使用績效直接關系每一位參保人員切身利益。職工醫(yī)保制度從2001年全面實施以來，參保人員逐步增加，基金規(guī)模日益擴大，各項政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在職工醫(yī)保基金使用方面也出現了一些違規(guī)甚至違法的情況不容忽視，突出表現在三個方面：一是部分醫(yī)療機構與參保人員勾結，偽造住院醫(yī)療費用信息，騙取統(tǒng)籌基金；二是在參保人員住院期間，醫(yī)療機構要求患者在院外或門診購買藥品、耗材等，導致該報銷的費用未報銷，增加個人負擔；三是個人賬戶（醫(yī)保卡）使用方面，定點藥店和參保人員合謀，使用醫(yī)保卡違規(guī)購物、套現。這些情況違反了國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定，有的甚至違反了《社會保險法》，不僅造成醫(yī)?；鸬膿p失，導致相關人員待遇受損，更是侵害了全體參保人員的利益。
為了保證基金的安全，保障全體參保人員正當的醫(yī)保待遇，我們對職工醫(yī)?；鸬恼_使用作如下介紹。
一、職工醫(yī)?；鸬姆诸惡褪褂梅秶? 職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€人共同繳費形成，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。其中單位繳費形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費用的報銷。個人賬戶基金由個人繳費和單位繳費按比例劃入組成，主要用于定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用支付和定點藥店購買藥品等費用支付。
?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金支付范圍
1、住院費用。住院費用中符合國家和省規(guī)定的三個目錄（藥品目錄、診療服務項目和服務設置標準）范圍內的醫(yī)療費用，在起付標準和最高支付限額內，按照不同級別醫(yī)療機構的報銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個人住院只需支付應由自己承擔的醫(yī)療費用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進行結算。
職工醫(yī)療保險基金實行州市級統(tǒng)籌管理。具體起付標準、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。
備注：省本級基本醫(yī)療保險最高支付限額8萬元用完后，自動進入大病補充醫(yī)療保險支付，住院報銷比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報銷25萬元。
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