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標簽： 醫(yī)療
2014年浦東新區(qū)農村合作醫(yī)療參保須知
2017-02-08 08:00:02
無憂保
2014年浦東新區(qū)農村合作醫(yī)療參保須知 一、參保對象 （一）本區(qū)具有農業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的農業(yè)人口（含未轉入本市居民戶口，具有合法婚姻證明，與本區(qū)內具有農業(yè)戶籍居民結婚、且無其他醫(yī)療保障的來滬人員），以家庭為單位自愿參加合作醫(yī)療保險。
（二）2012年7月1日之前征地鎮(zhèn)保人員可在合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌和鎮(zhèn)保門診統(tǒng)籌中自愿選擇參保。選擇參加合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌的人員，在合作醫(yī)療集中參保期間（11月21日至12月20日）可隨家庭成員一同參保，不得中途參保；選擇參加鎮(zhèn)保門診統(tǒng)籌的人員，由人保部門辦理參保手續(xù)。2012年7月1日后征地鎮(zhèn)保人員自動納入鎮(zhèn)保門診統(tǒng)籌。
二、參保流程
參加合作醫(yī)療人員（含鎮(zhèn)保人員參加合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌）的登記繳費期為11月21日至12月20日。登記繳費期內，參保人員持本人身份證、社?？?、戶口簿等相關證件，以家庭為單位主動到戶籍所在地的村（居）委會辦理登記繳費手續(xù)。未能在登記繳費期內繳費者，視作放棄參保。參保人如不符合浦東新區(qū)農村合作醫(yī)療參保對象者，一經查出，其將不能享受浦東新區(qū)合作醫(yī)療保險待遇，并且不予退還已繳納的參加合作醫(yī)療個人繳納款。（不符合參保的對象含：職工遺屬、落政、經簡、下放工人、少兒保險、城保、居保等已納入基本醫(yī)療保障的人員。）
三、籌資標準
2014年浦東新區(qū)合作醫(yī)療籌資標準，個人繳費320元/人，政府和集體補貼1180元/人，籌資合計1500元/人（具體以區(qū)政府文件為準）。
四、定點醫(yī)療機構
?。ㄒ唬┦自\定點醫(yī)療機構：所屬鎮(zhèn)村衛(wèi)生室（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及分中心（站）。
?。ǘ﹨^(qū)屬轉診定點醫(yī)院：上海市東方醫(yī)院、上海市浦東醫(yī)院、浦東新區(qū)人民醫(yī)院、浦東新區(qū)周浦醫(yī)院、浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院、浦東新區(qū)南華醫(yī)院、浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院、浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心、浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心、浦東新區(qū)婦幼保健醫(yī)院（所）、浦東新區(qū)老年醫(yī)院、浦東新區(qū)肺科醫(yī)院、浦東新區(qū)浦南醫(yī)院、浦東新區(qū)第七人民醫(yī)院、浦東新區(qū)公利醫(yī)院、浦東新區(qū)眼牙病防治所。
?。ㄈ┦袑俎D診定點醫(yī)院: 上海市第六人民醫(yī)院（東院），復旦大學附屬中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、兒科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、五官科醫(yī)院、婦產科醫(yī)院、華東醫(yī)院，上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、浦東兒童醫(yī)學中心、仁濟醫(yī)院、國際和平婦幼保健院，上海中醫(yī)學大學附屬龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院，上海市精神衛(wèi)生中心、上海市胸科醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院。
?。ㄋ模┟駹I醫(yī)院：安達醫(yī)院、楊思醫(yī)院（僅限于指定區(qū)域內實時結算）。
五、轉診規(guī)定
參保人員首診應當在村衛(wèi)生室（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及分中心（站），到上級醫(yī)院就診，須逐級轉診，如不經社區(qū)衛(wèi)生服務中心電子轉診直接至上級醫(yī)院就診的不予實時結算,事后減半報銷。急診病人無須事先轉診,事后報銷時可到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或合作醫(yī)療事務所申請補辦轉診手續(xù)。
六、補償規(guī)定
?。ㄒ唬╅T急診所發(fā)生的醫(yī)療費用設300元起付標準(不含村衛(wèi)生室),一年內醫(yī)療費用累計超過300元的部分,由統(tǒng)籌基金按一定比例支付, 剩余部分由個人自負。當年度個人累計補償金額不足300元的結余部分可抵沖下年度起付標準。門急診及住院（含門診大?。┗踞t(yī)療補償,全年累計封頂為105000元；一年內發(fā)生的政策可報醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療補償后,自負費用累計超出8000元(上年度浦東新區(qū)農民人均可支配收入50%)以上部分按70%比例大病減貧(大病保險)，全年累計封頂為100000元；門急診、住院、大病減貧(大病保險)，全年合計最高限額205000元/人/年。
政策范圍內門急診及住院醫(yī)療費補償比例列表如下：
各級醫(yī)療機構 村衛(wèi)生室 所在地社區(qū)中心 區(qū)屬醫(yī)院 市屬醫(yī)院
門急診補償比例 80% 70% 60% 50%
住院補償比例 —— 80% 75% 50%
(二)門診大病范圍：惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療、尿毒癥透析和重癥精神病。
(三)未經社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診直接至區(qū)、市定點醫(yī)院就診及未經鎮(zhèn)合作醫(yī)療事務所審核備案跨定點社區(qū)就診的費用減半報銷；有特殊情況在本市非定點公立醫(yī)院就診費用按照25%比例報銷。 以上三種特殊情況同時不享受大病減貧。
(四)鎮(zhèn)保人員選擇參加合作醫(yī)療門急診統(tǒng)籌,只享受合作醫(yī)療門急診醫(yī)療費補償待遇，住院(含門診大病)享受鎮(zhèn)保醫(yī)療費補償待遇。鎮(zhèn)保參合人員門急診費用結報，必須剔除賬戶支付等已支付費用。
?。ㄎ澹﹨⒓雍献麽t(yī)療人員不能重復參保和重復享受基本醫(yī)療保險待遇，參保期間一經發(fā)現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險或在參保期間納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（以醫(yī)療保險網信息為準），合作醫(yī)療自動終止，且不退還參保費用。已納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農業(yè)人口因故中止城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，可憑身份證、社?？?、戶口簿、退工單、村委會證明、城保封存證明等相關材料,在當年度三個月內參加農村合作醫(yī)療，可享受城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和合作醫(yī)療無縫銜接，不及時參保者在無保障期間發(fā)生的醫(yī)療費合作醫(yī)療不予解決。
?。┢謻|新區(qū)合作醫(yī)療藥品補償目錄和醫(yī)療項目補償范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定及本區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度實施細則執(zhí)行。
七、補償資料和時限規(guī)定
已開通合作醫(yī)療實時結算的定點醫(yī)療機構必須由信息系統(tǒng)結算支付。未實時結算的定點醫(yī)療機構，事后辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)時必須提供新農合社保卡、醫(yī)療費發(fā)票原件、病歷記錄、醫(yī)療保險清單、轉診證明、出院小結、各鎮(zhèn)指定的銀行活期存折等材料。分娩結報應另附計劃內生育證明，結婚證原件、生育證明（三聯(lián)單），出生證（綠色的本子）。意外傷病人和特殊診療費用等應另附異常支付調查審核表。未實時結算的醫(yī)療費發(fā)票必須在30天內到所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療事務所辦理報銷手續(xù)，年底發(fā)生的醫(yī)療費發(fā)票最遲不超過下年度1月10日，逾期不報，視作自動放棄。
八、附則
本參保須知由所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療事務所負責解釋。
可以參加醫(yī)療保險當然是好事，那也要單位愿意出錢才行啊?！甭犝f省勞動和社會保障廳出臺了農民工可以參加醫(yī)療保險的新政策，來自寧鄉(xiāng)的農民工黃師傅有點將信將疑。
黃師傅在長沙市新中路口附近某工地做工，按他的說法，“如果做事出了意外受傷，施工單位還是會按比例負擔一些費用，但平常有個病痛就全靠自己了。”而按我省勞動保障部門昨日公布的《關于農民工參加醫(yī)療保險的指導意見》，所有用人單位都應當在招用農民工的３０天內，為他們辦理醫(yī)療保險的參保手續(xù)。
要用人單位自愿拿錢為農民工辦醫(yī)保顯然有難度，這一利好政策能否惠及廣大農民工？省勞動和社會保障廳醫(yī)保處副處長張佳之說，如果用人單位不按規(guī)定參保或及時足額繳納醫(yī)療保險費，農民工因病發(fā)生的醫(yī)療費用，單位要參照當地農民工醫(yī)療保險待遇的規(guī)定予以報銷。否則，農民工可以向單位所在地的勞動保障監(jiān)察機構舉報投訴。
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