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標(biāo)簽： 社保
信息化或可破解社保監(jiān)控之困
2017-03-01 08:00:02
無(wú)憂保
信息化或可破解社保監(jiān)控之困 社會(huì)保險(xiǎn)基金作為老百姓的“養(yǎng)命錢”，該如何看好？日前，江門市人大常委會(huì)組織衛(wèi)生醫(yī)療、企業(yè)、社區(qū)等領(lǐng)域的代表到江門市社保局，考察該局推出的社?；吮O(jiān)控系統(tǒng)及醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，圍繞這兩個(gè)系統(tǒng)，與會(huì)代表對(duì)如何充分利用信息化手段加強(qiáng)社保基金監(jiān)管提出建議，希望能夠更加細(xì)化一些功能，并實(shí)現(xiàn)多方聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步提高監(jiān)管的有效性。
監(jiān)控手段信息化，實(shí)現(xiàn)智能轉(zhuǎn)型
社?；鹱鳛槔习傩盏摹梆B(yǎng)命錢”，其安全及運(yùn)營(yíng)情況，關(guān)系著社會(huì)穩(wěn)定與參保人的切身利益。據(jù)江門市社保局統(tǒng)計(jì)，目前全市參保人數(shù)達(dá)380多萬(wàn)人，全市每月醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)量近50萬(wàn)筆，年均社?；鹗罩С?00億元；全市五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金征收與待遇支付涉及業(yè)務(wù)辦理窗口800多個(gè)，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)240家、定點(diǎn)零售藥店1029家；全市現(xiàn)有社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)118項(xiàng)，其中極高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)17項(xiàng)，高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)29項(xiàng)。
今年之前，該項(xiàng)基金數(shù)額大、業(yè)務(wù)服務(wù)量大、經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)多的工作只由全市共計(jì)12名工作人員稽核人員進(jìn)行人工抽查和現(xiàn)場(chǎng)核查，監(jiān)控模式存在“小馬拉大車”的問(wèn)題，為改變現(xiàn)狀，江門社保局于今年開(kāi)始采用信息化管理手段，建立了“社?；吮O(jiān)控系統(tǒng)”，根據(jù)118項(xiàng)業(yè)務(wù)流程風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，實(shí)時(shí)全面讀取和分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的業(yè)務(wù)辦理操作，實(shí)現(xiàn)由手工操作向智能監(jiān)控轉(zhuǎn)型。
近期，市社保局正調(diào)試“醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)”，該系統(tǒng)將對(duì)不同醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為進(jìn)行聯(lián)動(dòng)審核，參保人的既往病史與用藥情況、疾病診斷及診療項(xiàng)目使用等進(jìn)行多維度關(guān)聯(lián)對(duì)比篩查，發(fā)現(xiàn)異常情況，再由稽核人員進(jìn)一步審核。據(jù)介紹，該系統(tǒng)將于明年1月上線運(yùn)行。
細(xì)化監(jiān)管工作，實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)動(dòng)
“曾有一個(gè)市民到社保局告狀，自己還活生生的，為何社保待遇停發(fā)？此時(shí)賬戶已注銷，很難恢復(fù)，社保局也很無(wú)奈?！苯T市社保局局長(zhǎng)俞雪花表示，由于公安對(duì)死亡的統(tǒng)計(jì)跟社保有所不同，社保以公安的數(shù)據(jù)為依據(jù)也曾遭遇過(guò)尷尬，因此，現(xiàn)有的系統(tǒng)專門設(shè)立是否屬于死亡冒領(lǐng)的數(shù)據(jù)分析，對(duì)于公安方面提供的數(shù)據(jù)先審核，確定已死亡再注銷賬戶。
針對(duì)這一情況，市人大常委會(huì)副主任宋波建議，多方聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的機(jī)制，對(duì)為享受社保掛靠單位等違規(guī)參保的行為能夠做到事中監(jiān)控，事后整改，進(jìn)一步提高監(jiān)管的有效性。人大代表區(qū)海棠還提出，服刑的人不能領(lǐng)社保基金，這也應(yīng)跟法院對(duì)接，更加細(xì)化監(jiān)管工作。
如何更好地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管？市婦幼保健院醫(yī)教科科長(zhǎng)陳永梅則建議，醫(yī)保系統(tǒng)要進(jìn)行升級(jí)的話，應(yīng)考慮跟醫(yī)生工作站的系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，在醫(yī)生開(kāi)藥、下診斷時(shí)對(duì)于不相符的醫(yī)療行為進(jìn)行提前干預(yù)，更好地防止一些醫(yī)生 “耍狡猾”，這需要社保部門和醫(yī)療部門的聯(lián)動(dòng)。
徹底解決，還看醫(yī)療體制改革
據(jù)介紹，東莞、佛山、珠海三地年輕勞動(dòng)力多，一般年輕人少病，因此基金運(yùn)行比較安全；而江門則是年紀(jì)大的、多病的相對(duì)較多，小部分老人用了大部分人的錢，加上今年待遇突然提高，這三年內(nèi)企業(yè)繳費(fèi)不允許提高繳費(fèi)基數(shù)，因此出現(xiàn)嚴(yán)重赤字。據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年1-7月份，江門社保基金已虧損1.6億元。
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