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常熟市參保人員就醫(yī)管理 新辦法元旦起實(shí)施
2017-03-15 08:00:01
無(wú)憂保
常熟市參保人員就醫(yī)管理 新辦法元旦起實(shí)施 近日出臺(tái)的《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理辦法》將于2014年1月1日起正式實(shí)施，冒名就醫(yī)超量購(gòu)藥將被記入誠(chéng)信檔案實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。
近日出臺(tái)的《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理辦法》規(guī)定，偽造、涂改醫(yī)保票據(jù)，以欺騙手段重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥等行為將被記入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保信用系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控?！掇k法》將于2014年1月1日起正式實(shí)施。
《辦法》規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，1天內(nèi)劃卡結(jié)算1次，1個(gè)月內(nèi)結(jié)算累計(jì)不超過(guò)10次;在本市二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1天內(nèi)劃卡結(jié)算不超過(guò)2次，1個(gè)月內(nèi)劃卡結(jié)算累計(jì)不超過(guò)10次。超過(guò)劃卡規(guī)定次數(shù)，參保人員確因病情需要購(gòu)藥，可持卡到市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配購(gòu)藥品;確因病情需要就醫(yī)，可先用現(xiàn)金結(jié)付，然后持病歷、社會(huì)保障卡、有效票據(jù)至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
《辦法》通過(guò)規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保工作管理，保障全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全。當(dāng)參保人員普通門(mén)診就診次數(shù)和費(fèi)用出現(xiàn)異常情況時(shí)，參保人員需在10個(gè)工作日內(nèi)，攜帶有效證件及相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況;逾期不說(shuō)明情況或理由不充分的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將立案調(diào)查，自立案調(diào)查之日起暫停其劃卡服務(wù)，并書(shū)面通知參保人。
同時(shí)，市人社部門(mén)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信用管理系統(tǒng)為參保人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信檔案。如參保人員出現(xiàn)偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥或無(wú)病配藥;轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益;將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借或有償轉(zhuǎn)讓給他人使用或使用他人社會(huì)保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用;冒名住院或虛假住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等情形時(shí)，將記入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。一經(jīng)查實(shí)，社保部門(mén)將視情節(jié)輕重追回違規(guī)費(fèi)用或處罰金，并暫停劃卡。涉嫌違法的，將依法移送司法機(jī)關(guān)。
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