0571-22931819
標(biāo)簽： 社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險社會保險醫(yī)療
《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿） - 政策
2017-04-04 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:社保頻道提供《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿）有關(guān)的信息，為進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保險制度，建立健全深圳市的醫(yī)療保障體系，深圳市勞動社會保障局對深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法深府令。
為進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保險制度，建立健全深圳市的醫(yī)療保障體系，深圳市勞動社會保障局對《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深府令〔2003〕125號)進(jìn)行了修改，草擬了《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿）。現(xiàn)面向公眾廣泛征求意見，如有任何意見，請發(fā)至郵箱：txh_2006@126.com,或yangjingjun888@tom.com。 深圳市社會醫(yī)療保險辦法 (征求意見稿) 第一章總則 第一條為建立健全深圳市的社會醫(yī)療保險體系，增強(qiáng)其抵御疾病的能力，保障其醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市的實(shí)際，制定本辦法。 第二條本市實(shí)行多層次的社會醫(yī)療保險制度。 政府建立基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險。政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，由財政安排預(yù)算，具體辦法另行規(guī)定。 政府建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費(fèi)中列支，具體辦法另行規(guī)定。 鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。 第三條本市用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險。 本市戶籍的其他人員，可按本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險。 第四條社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 第五條基本醫(yī)療保險設(shè)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險四項醫(yī)療保險形式。 第六條綜合醫(yī)療保險適用于下列人員： （一）具有本市戶籍（含藍(lán)印戶口，以下同）的在職人員； （二）具有本市戶籍的原農(nóng)村城市化人員； （三）退休前具有本市戶籍，由市社會保險管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu)）按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員； （四）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員； （五）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的人員； （六）達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員； （七）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，不享受最低生活保障待遇的其他人員； （八）在本市辦理就業(yè)登記的外國人和港、澳、臺人員； （九）市政府規(guī)定的其他人員。 經(jīng)用人單位申請，非本市戶籍的在職人員可參加綜合醫(yī)療保險。 第七條住院醫(yī)療保險適用于下列人員： （一）非本市戶籍的在職人員； （二）由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員； （三）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員； （四）具有本市戶籍享受最低生活保障待遇的18周歲以上的人員； （五）市政府規(guī)定的其他人員。 第八條勞務(wù)工醫(yī)療保險適用于與在本市登記注冊的企業(yè)建立勞動關(guān)系的非本市戶籍人員。 第九條少兒醫(yī)療保險適用于本市經(jīng)教育、衛(wèi)生、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）在冊的所有少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童。具體辦法由政府另行規(guī)定。 第十條生育醫(yī)療保險適用于綜合醫(yī)療保險中具有本市戶籍的在職參保人。 第十一條選定的醫(yī)療保險形式除參保人變更工作單位以外，在一個醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。 第十二條參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的對象包括參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的人員。 第十三條綜合醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基金管理模式。住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌。 醫(yī)療保險基金按照以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則，確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險基金全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占挪用。 醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補(bǔ)貼。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政經(jīng)費(fèi)，列入財政預(yù)算。 第十四條醫(yī)療保險基金用于下列支出項目： （一）醫(yī)療保險待遇； （二）醫(yī)療保險宣傳費(fèi)； （三）專家活動經(jīng)費(fèi)； （四）檢舉人的獎勵金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的獎勵金； （五）醫(yī)療保險監(jiān)督員的監(jiān)督管理費(fèi)； （六）參保人異地調(diào)查取證費(fèi)。 專家活動經(jīng)費(fèi)從當(dāng)年征集的醫(yī)療保險基金收入按0.1%的比例提取；醫(yī)療保險宣傳經(jīng)費(fèi)、醫(yī)險保險監(jiān)督員的監(jiān)督管理費(fèi)、異地調(diào)查取證費(fèi)分別按當(dāng)年征集的醫(yī)療保險基金收入0.1%的比例，從地方補(bǔ)充醫(yī)療險基金中提取；獎勵經(jīng)費(fèi)按當(dāng)年征集的醫(yī)療保險基金收入的0.5%的比例,從地方補(bǔ)充醫(yī)療險基金中提取。 第十五條深圳市人民政府（以下簡稱市政府）設(shè)立的市社會保險管理機(jī)構(gòu)主管本市醫(yī)療保險工作，履行下列職責(zé)： （一） 辦理醫(yī)療保險登記； （二） 核發(fā)參保人的醫(yī)療保險待遇； （三）負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的選定和管理； （四）制定和調(diào)整地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄和診療項目； （五）對違反本辦法的行為進(jìn)行查處； （六）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險專家咨詢委員會的日常工作。 衛(wèi)生、藥品、價格、計劃、教育、財政、民政等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助市社會保險機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險工作。 第十六條本市設(shè)立由政府代表、企業(yè)代表、工會代表和社會其他方面代表組成的醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理實(shí)行監(jiān)督。 第十七條市勞動保障部門設(shè)立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列活動： （一）為市勞動保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方面的技術(shù)意見； （二）為市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供鑒定意見； （三）對參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭議進(jìn)行鑒定，以及對異常醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行全面評估； （四）就醫(yī)療保險及醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)政策向參保人進(jìn)行宣傳。 第二章醫(yī)療保險費(fèi)的征集 第十八條醫(yī)療保險基金來源為： （一）用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)； （二）醫(yī)療保險費(fèi)的利息； （三）財政補(bǔ)貼； （四）其他收入。 第十九條參加綜合醫(yī)療保險的醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)按下列規(guī)定繳交： 參加綜合醫(yī)療保險的在職人員，以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。在職人員本人工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不納入繳費(fèi)基數(shù)；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)；由市社會保險機(jī)構(gòu)按月發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)；其他人員按本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。 參加綜合醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)渠道按下列規(guī)定繳交： （一）在職人員按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%； （二）具有本市戶籍的原農(nóng)村城市化人員，有用人單位為其繳交的，按第（一）項執(zhí)行；沒有用人單位為其繳交的，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交； （三）退休前具有本市戶籍，由市社會保險機(jī)構(gòu)按月發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，由養(yǎng)老保險基金按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳交； （四）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，由其退休前所在用人單位在職工退休前按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足； （五）達(dá)到法定退休年齡前，一次性領(lǐng)取或未領(lǐng)取養(yǎng)老保險金，具有本市戶籍的人員，由本人在達(dá)到退休年齡時或首次參加本市醫(yī)療保險時一次性按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年繳足； （六）達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方參加醫(yī)療保險的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時一次性按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年繳足； （七）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，不享受最低生活保障待遇的其他人員，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交。 （八）在本市辦理就業(yè)登記的外國人和港、澳、臺人員按第（一）項執(zhí)行。 （九）市政府規(guī)定的其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 參加綜合醫(yī)療保險的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交。繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式按其基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和方式執(zhí)行。 參加綜合醫(yī)療保險的生育醫(yī)療保險費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交。繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式按其基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和方式執(zhí)行。 第二十條參加住院醫(yī)療保險的醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)為本市上年度在崗職工月平均工資。 參加住院醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定繳交： （一）在職人員，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳交，個人繳交0.2%； （二）由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，醫(yī)療保險費(fèi)用按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交，由市社會保險機(jī)構(gòu)繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金和失業(yè)保險基金列支； （三）其他人員按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交，由個人或其他經(jīng)費(fèi)渠道繳交。 參加住院醫(yī)療保險的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交。繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式按其基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和方式執(zhí)行。 第二十一條參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的醫(yī)療保險費(fèi)按下列規(guī)定繳交： 以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；按繳費(fèi)基數(shù)的0.45%繳交，其中用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.3%繳交，個人按0.15%繳交。 第二十二條參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)，由市社會保險機(jī)構(gòu)分別建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理，具體辦法為： （一）綜合醫(yī)療保險醫(yī)療保險費(fèi)，個人繳交（或視為個人繳交）的部分全部計入個人賬戶；用人單位或市社會保險機(jī)構(gòu)繳交的部分， 45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，50%計入個人賬戶；45周歲以上的在職參保人，60%計入個人賬戶；第六條第一款第(三)項的退休人員，70%計入個人帳戶；第六條第一款第(四)、(五)、(六) 項人員按上年度在崗職工月平均工資×11.5%×70%計入個人賬戶；其他部分計入統(tǒng)籌基金； （二）住院醫(yī)療保險的醫(yī)療保險費(fèi)，6元劃入門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，1元劃入門診調(diào)劑基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,其余劃入住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用；門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用； （三）勞務(wù)工醫(yī)療保險的醫(yī)療保險費(fèi)，6元劃入門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，1元劃入門診調(diào)劑基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,其余劃入住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用；門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用； （四）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。 一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)繳費(fèi)年限。 第二十三條市社會保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金征收工作，為參保人發(fā)放《深圳市勞動保障卡》。 第二十四條用人單位在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記及參保手續(xù)。 第二十五條連續(xù)參加基本醫(yī)療保險一年以上的本市戶籍參保人，因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，可由本人連續(xù)繳納； 連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險一年以上的參保人，因工作變動，在一個醫(yī)保年度內(nèi)連續(xù)中斷3個月內(nèi)的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)繳費(fèi)年限可合并計算； 中斷超過3個月的重新計算繳費(fèi)年限。 第二十六條用人單位選擇醫(yī)療保險形式的，在同一個醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。 用人單位和參保人在醫(yī)療保險年度結(jié)束后，選擇新的醫(yī)療保險形式的，其連續(xù)參加醫(yī)療保險的時間按以下方法計算： 由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險的，連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間除以2，所得參保年限視同為其連續(xù)參加住院醫(yī)療保險的時間； 由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加綜合醫(yī)療保險的，連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間除以6，所得參保年限視同為其連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險的時間。 綜合醫(yī)療保險轉(zhuǎn)到住院醫(yī)療保險或勞務(wù)工醫(yī)療保險，住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)療保險或勞務(wù)工醫(yī)療保險，繳費(fèi)年限不折算。 第二十七條企業(yè)繳交的醫(yī)療保險費(fèi)列入經(jīng)費(fèi)中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支；個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在稅前繳納。 第二十八條醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人個人賬戶上的資金按國家有關(guān)規(guī)定計算利息。 第二十九條市政府可根據(jù)醫(yī)療保險費(fèi)用收支平衡情況，對醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例做相應(yīng)的調(diào)整。 第三章醫(yī)療保險待遇 第三十條參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費(fèi)后下月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 用人單位、參保人未足額繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，參保人自未足額繳交的下月1日起停止享受醫(yī)療保險待遇，但個人賬戶余額可繼續(xù)使用。 參保人中斷醫(yī)療保險的，中斷期間不享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。 第三十一條基本醫(yī)療保險的參保人在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受醫(yī)療保險待遇。 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保人享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。 生育醫(yī)療保險的參保人享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。 第三十二條基本醫(yī)療保險藥品目錄按照國家及廣東省社會醫(yī)療保險管理部門公布的目錄執(zhí)行。 基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍按市勞動保障部門公布的目錄執(zhí)行。 特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍按市勞動保障部門公布的范圍執(zhí)行。 大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目和治療項目按市勞動保障部門公布的目錄執(zhí)行。 超出上述目錄和范圍的醫(yī)療保險費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。 第三十三條醫(yī)療保險參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中甲類藥品的，100%列入統(tǒng)籌基金記賬范圍；乙類藥品的，92%列入統(tǒng)籌基金記賬范圍（退休人員記賬97%）。 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料（除特殊醫(yī)用材料以及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料外）的，在職人員的92%、退休人員的97%列入統(tǒng)籌基金記賬范圍；床位費(fèi)不超過50元的列入記賬范圍； 勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于目錄內(nèi)診療項目的，單項價格在90元以下的，90%的費(fèi)用列入基金記賬范圍；單項價格超過90元的，80%的費(fèi)用列入基金記賬范圍；床位費(fèi)列入記賬范圍最高不超過35元； 勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保人住院時使用一般醫(yī)用材料，單項價格在90元以下的，90%的費(fèi)用列入基金記賬范圍；國產(chǎn)一般醫(yī)用材料,單項價格在90元以上不足500元的，80%的費(fèi)用列入基金記賬范圍,單項價格在500元以上不足1000元的，70%的費(fèi)用列入基金記賬范圍,單項價格在1000元以上的，60%的費(fèi)用列入基金記賬范圍；特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在90元以上的進(jìn)口醫(yī)藥用材料不列入記賬范圍。 第三十四條綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格支付92%；無國產(chǎn)普及型可比價格，按實(shí)際價格支付52%。 第三十五條綜合醫(yī)療保險參保人的個人賬戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥的費(fèi)用；綜合醫(yī)療保險參保人的個人賬戶有結(jié)余的，可以為其子女繳納參加少兒醫(yī)療保險的保險費(fèi)。 綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費(fèi)用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%。 綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，本辦法第三十九條規(guī)定的除外。 第三十六條 綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶積累額達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用，可以用于支付健康體檢和預(yù)防接種費(fèi)用。 第三十七條住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診（含急診）費(fèi)用時： 屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中甲類藥品和乙類藥品的，由門診統(tǒng)籌基金分別支付80%和60%; 屬于目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在90元以下的，由門診統(tǒng)籌基金全額支付；單項價格在90元以上的，由門診統(tǒng)籌基金支付90元。 第三十八條綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要門診就醫(yī)時，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其大型醫(yī)療設(shè)備檢查或治療發(fā)生的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%。 第三十九條綜合醫(yī)療保險患門診特定病種而必須門診長期治療的，由參保人申請，市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%；其發(fā)生的地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%；社會醫(yī)療保險目錄另有規(guī)定的除外。 門診特定病種設(shè)立年度支付限額，年度內(nèi)門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用超過該病種的最高支付限額的部分，不再享受門診特定病種醫(yī)療待遇。年度內(nèi)報銷醫(yī)療費(fèi)用沒有達(dá)到最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)的，余額不作留用。門診特定病種及其支付限額的管理辦法由市勞動保障部門另行制定。 住院醫(yī)療保險參保人、勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付90%、70%。 第四十條醫(yī)療保險參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金記賬范圍內(nèi)、起付線以下的，基金不予支付。 醫(yī)療保險住院起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院100元，市內(nèi)二級醫(yī)院200元，市內(nèi)三級醫(yī)院300元，非本市醫(yī)院400元。 第四十一條勞務(wù)工醫(yī)療保險在起付線以上屬于基金記帳范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基金按一定比例支付，具體支付比例為：市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別為95%、90%、80%；市外醫(yī)院為70%。 第四十二條醫(yī)療保險年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付的限額與參保人連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額分別為市上年度在崗職工年平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。 第四十三條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保人，發(fā)生下列費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付90%，個人自付10%： （一）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用； （二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目的費(fèi)用。 參加綜合醫(yī)療保險達(dá)到法定退休年齡的人員，從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中按每人每年240元標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶，可以用于健康體檢和預(yù)防接種的費(fèi)用。 第四十四條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金每醫(yī)療保險年度支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年或以上的不設(shè)最高支付限額。 第四十五條參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其應(yīng)出院仍不出院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用自確認(rèn)出院之日起全部由個人自付。 第四十六條基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由參保人個人自付。 第四十七條 參加生育醫(yī)療保險的參保人，符合計劃生育政策的，其圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險基金支付。具體的生育醫(yī)療保險的管理和報銷辦法由市勞動保障行政部門另行制定。 第四十八條參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇： （一）自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外； （二）自購藥品的，但第三十六條規(guī)定的情形除外； （三）因工作原因、他人責(zé)任、本人故意行為或違法行為造成傷害的； （四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； （五）國家、省、市規(guī)定的其他情形。 第四章就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) 第四十九條綜合醫(yī)療保險參保人、住院醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)點(diǎn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。具體的參保人就醫(yī)管理辦法由市勞動保障行政部門制定。 勞務(wù)工醫(yī)療保險參保單位（沒有單位的參保人）應(yīng)根據(jù)參保人實(shí)際工作或居住所在的街道就近選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)點(diǎn)（即選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡稱為指定社康中心）；參保人應(yīng)在其指定社康中心就醫(yī)，特殊情況下，可以在與其指定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心或醫(yī)療站就醫(yī)，到結(jié)算醫(yī)院本部及結(jié)算醫(yī)院外就醫(yī)的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）。 第五十條綜合醫(yī)療保險參保人、住院醫(yī)療保險參保人在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，需由本市社會保險機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信，并于30日內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。 第五十一條 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診： （一）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥； （二）本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。 第五十二條 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)： （一）由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由； （二）填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》； （三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦和醫(yī)院負(fù)責(zé)人審核并加蓋公章。 市社會保險機(jī)構(gòu)與市三級醫(yī)院和市級?？漆t(yī)院簽訂的有關(guān)市外轉(zhuǎn)診協(xié)議，規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的疾病，按上述規(guī)定辦理后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；規(guī)定由市社會保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的疾病，按上述規(guī)定辦理，并經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 第五十三條市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第五十四條參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，必須由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，因病情好轉(zhuǎn)，可以轉(zhuǎn)回本市就診。 第五十五條 市外轉(zhuǎn)診一次時間最長為3個月。需要超過3個月的，應(yīng)憑收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明，經(jīng)本市原轉(zhuǎn)出核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)同意后，辦理延期手續(xù)。 第五十六條勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人在指定社康中心或與指定社康中心同屬一家結(jié)算醫(yī)院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付；上述參保人到其他服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）；轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，到其指定社康中心的結(jié)算醫(yī)院報銷。 勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到街道辦轄區(qū)外的醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，按應(yīng)由基金支付費(fèi)用的90%報銷。 第五十七條基本醫(yī)療保險參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以審核報銷。 參保人未經(jīng)醫(yī)院同意或市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，自行轉(zhuǎn)診到市外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用報銷70%；參保人不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。 第五十八條勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保人需要住院的，應(yīng)在指定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療，因病情需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。一般轉(zhuǎn)診程序?yàn)?，市?nèi)一級醫(yī)院向市內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級醫(yī)院向市內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級醫(yī)院向市外三級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診。參保人因病情需要，可以由結(jié)算醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級或上一級有?？铺亻L的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。 勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人因公外出或出差在街道辦轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按住院基金應(yīng)支付費(fèi)用的90%報銷。 第五十九條 參加生育醫(yī)療保險的參保人，符合計劃生育政策的，其在異地進(jìn)行圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的，需在市社會保險機(jī)構(gòu)備案。 第六十條參保人因工出差、探親，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，下同）其它城市急診住院，或經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其它城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報銷；低于本市市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報銷。 長期派駐在國內(nèi)其它城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，應(yīng)當(dāng)向市社會保險機(jī)構(gòu)備案，備案后參保人在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報銷；低于本市市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報銷。 參保人在國內(nèi)其它城市就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，審核報銷時可以從其個人賬戶扣減。 參保人因工出差、探親或長期派駐在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院，按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報銷；低于本市市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報銷。 參保人因工出差、探親或長期派駐在國外或港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由本人自付。 第六十一條因患特殊重大疾病的參保人，經(jīng)本市具有資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹到本市在市外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核報銷。特殊重大疾病病種由市勞動保障部門公布。 第五章醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店 第六十二條 市社會保險機(jī)構(gòu)對為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。 第六十三條市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要時，由本市社會保險機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽(yù)較好的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第六十四條一級或一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該在本部設(shè)立為住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人服務(wù)的醫(yī)療診室。 第六十五條 符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： （一）具有與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員； （二）遵守國家、廣東省、深圳市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定； （三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、深圳市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度； （四）承諾嚴(yán)格遵守執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備必要的兼職或?qū)Ｂ毠芾砣藛T，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備。 企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第六十六條符合以下條件的零售藥店，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店： （一）經(jīng)本市藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門年檢合格； （二）遵守國家、廣東省、深圳市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定； （三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策； （四）具備及時供應(yīng)社會醫(yī)療保險用藥的服務(wù)和24小時提供服務(wù)的能力； （五）必須24小時都有執(zhí)業(yè)藥師（至少有兩名執(zhí)業(yè)藥師或中級職稱以上的藥學(xué)技術(shù)人員）的在崗服務(wù)； （六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備； （七）具備基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品； （八）為連鎖直營藥店； （九）不經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品。 第六十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店如需申請定點(diǎn)資格的， 應(yīng)于每年的3月或者9月的1日至15日向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請；市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請之日起30個工作日內(nèi)審批。 第六十八條市社會保險機(jī)構(gòu)按協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行管理。 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況進(jìn)行信用等級評定，并定期公布。 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級評定的標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險機(jī)構(gòu)制定。 第六十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、廉價的醫(yī)療服務(wù)。 第七十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以刺激創(chuàng)收為目的的各種開單提成的行為，嚴(yán)格禁止醫(yī)療行為與個人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的管理體制，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 第七十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。 第七十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診或者住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等，并按規(guī)定提交市社會保險機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。單據(jù)至少單獨(dú)留存2年以上。 第七十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外單位的合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。 第七十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對其醫(yī)生的醫(yī)療保險知識培訓(xùn)。 第七十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目等有關(guān)管理規(guī)定。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。 第七十六條定點(diǎn)零售藥店對參保人用個人賬戶購買藥品時，應(yīng)審查以下內(nèi)容： （一）醫(yī)療保險證件是否與本人符合； （二）參保人購買處方藥時是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方； （三）參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達(dá)到1個月市上年度在崗職工平均工資。 第七十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單至少2年以上，并按規(guī)定提交市社會保險機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。 第六章醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算 第七十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體的費(fèi)用結(jié)算管理辦法由市勞動保障行政部門制定。 第七十九條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算： （一）屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記賬。 （二）屬于個人賬戶支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣，個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。 （三）除前兩項之外的其他費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對參保人就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的不屬于基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。 住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金當(dāng)年有結(jié)余的，全部轉(zhuǎn)入下一年度使用。 第八十條市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店可簽訂結(jié)算協(xié)議。 醫(yī)療保險費(fèi)結(jié)算方式可采取服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算、按人頭門診定額包干結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。具體結(jié)算辦法由市社會保險機(jī)構(gòu)公布。 第八十一條參保人因以下情形發(fā)生的費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷。 （一）綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其它城市急診及經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其它城市的住院醫(yī)療費(fèi)用； （二）長期派駐在國內(nèi)其它城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用； （三）綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間急診住院； （四）綜合醫(yī)療保險參保人符合本辦法第三十五條、第三十九條規(guī)定條件，需由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付上一保險年度的門診費(fèi)用的； （五）勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （六）勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人因公外出或出差在街道辦轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用； （七）生育醫(yī)療保險的參保人，符合計劃生育政策的，其在異地進(jìn)行圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 第八十二條 住院醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人屬于下列情況發(fā)生的門診費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷。 （一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到街道辦轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用； （二）在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用； （三）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用； （四）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《深圳市勞動保障卡》損壞等原因不能記賬的。 第八十三條有以下情形之一的，綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷： （一）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《深圳市勞動保障卡》損壞等原因不能記賬的； （二）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥及診療的費(fèi)用。 第八十四條參保人應(yīng)在發(fā)生費(fèi)用之日起1年內(nèi)（住院從出院日起算）內(nèi)辦理報銷手續(xù)。辦理報銷手續(xù)時，需要出具轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、出國護(hù)照或港、澳、臺特別通行證、用人單位證明和《深圳市勞動保障卡》等資料。 第八十五條參保人離開本市的，個人賬戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會保險機(jī)構(gòu)；當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，一次性發(fā)還給本人。 參保人死亡的，個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 一次性繳交的醫(yī)療保險參保人死亡的，其未劃入個人賬戶的醫(yī)療保險基金全部轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 第七章醫(yī)療保險監(jiān)督 第八十六條市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。 第八十七條財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)通報。 第八十八條任何單位和個人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。 舉報核實(shí)后，市社會保險機(jī)構(gòu)對署名檢舉人予以獎勵，獎勵金額為舉報的查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%，由市社會保險機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提取的獎勵經(jīng)費(fèi)中支付。 第八十九條 參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險費(fèi)的繳交情況向職工公布。 參保單位和參保人有權(quán)向市社會保險機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費(fèi)、待遇給付等情況。 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人提供查詢便利。 市社會保險機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)具體情況聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員對醫(yī)療保險行為進(jìn)行監(jiān)督。 第九十條市社會保險機(jī)構(gòu)在對參保單位進(jìn)行檢查時，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，并按要求提供有關(guān)資料；被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。 市社會保險機(jī)構(gòu)對參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。 第九十一條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人的勞動保障卡。參保人的勞動保障卡丟失，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失，在掛失補(bǔ)辦期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機(jī)構(gòu)申請報銷。 參保人的勞動保障卡丟失的，未及時掛失造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)向該參保人予以追回。 參保人將本人的勞動保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)向該參保人予以追回；同時，自市社會保險機(jī)構(gòu)作出處理之日起一年內(nèi)該參保人不得享受醫(yī)療保險待遇。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人的身份有異議時，可要求參保人出示相關(guān)的身份證明，參保人拒絕提供的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬、不予在個人賬戶中劃扣。 第九十二條市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)分類保存醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)資料，并配合市社會保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對檢查時不能提供或者提供不全有關(guān)資料的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。 第九十三條各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，把執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。 第九十四條市價格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督。 市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。 第九十五條參保人因出院與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議的，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其出院之日起的3個工作日內(nèi)申請市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到鑒定申請后委托醫(yī)療保險專家委員會進(jìn)行鑒定，并自參保人申請之日起的7個工作日內(nèi)作出鑒定結(jié)論。醫(yī)療保險專家委員會鑒定結(jié)論確定的出院日為出院日。 第九章附則 第一百零五條本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)、個體經(jīng)濟(jì)組織。 本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。 本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。 第一百零六條 在本市外參加了社會醫(yī)療保險的人員，不得參加我市醫(yī)療保險。 本市參保人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)不能參加兩個或兩個以上形式的醫(yī)療保險。 第一百零七條市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布為準(zhǔn)。本條例中所涉及的市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計算；下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。 第一百零八條因特殊困難不能按時繳交醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位，可以向市社會保險機(jī)構(gòu)申請緩繳，是否批準(zhǔn)由市社會保險機(jī)構(gòu)決定；經(jīng)批準(zhǔn)的緩繳期限最長不得超過3個月。 參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。具體的基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法由市勞動保障部門制定。 第一百零九條醫(yī)療保險年度為7月1日至下年6月30日。 第一百一十條離休人員和一至六級（原二等乙級以上）革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法由市政府另行規(guī)定。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度由市政府另行制定。 第一百一十一條 市勞動保障行政部門可依據(jù)本辦法另行制定配套管理辦法。 第一百一十二條 經(jīng)各級政府有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的在深大專院校的在冊學(xué)生可參照本辦法住院醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其繳費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。 第一百一十三條本辦法自 年 月 日起施行。
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