0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 （一） - 政策
2017-04-04 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:社保頻道提供深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 （一）有關(guān)的信息，核心提示保險(xiǎn)對(duì)象：非深圳戶籍員工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每月元，其中用人單位繳交元，勞務(wù)工個(gè)人繳交元保險(xiǎn)費(fèi)用途：元作為門診基金，用于。
核心提示:保險(xiǎn)對(duì)象：非深圳戶籍員工 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):每人每月12元，其中用人單位繳交8元，勞務(wù)工個(gè)人繳交4元 保險(xiǎn)費(fèi)用途：6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用；1元用于調(diào)劑。保險(xiǎn)生效：繳費(fèi)次月1日起生效 停止繳費(fèi)的，自停止繳交月的次月1日起停止享受勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。保險(xiǎn)待遇 最高支付限額：不超過本市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍 門診（急診）：門診基金支付60％-80％ 住院：住院統(tǒng)籌基金支付80％-100％ 住院起付線為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院200元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院300元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院400元，市外醫(yī)院500元。（即住院費(fèi)在起付線以下，不給報(bào)銷）整理第一章 總則第一條 為建立和健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障勞務(wù)工的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)深圳經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工。本辦法所稱參保單位，是指已參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)。本辦法所稱參保人，是指已參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工。第三條 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)遵循低水平，廣覆蓋，逐步推進(jìn)以及勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱基金）現(xiàn)收現(xiàn)付、當(dāng)年收支基本平衡的原則。第四條 建立勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條 線管理，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立個(gè)人賬戶。因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害、政策調(diào)整等特殊情況，基金不敷使用時(shí)，由政府財(cái)政給予補(bǔ)貼。第五條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門與市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)生部門）密切配合，各司其職。市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定和基金監(jiān)督；市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社保機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)基金籌集、管理和費(fèi)用結(jié)算，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核、監(jiān)管。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，改善醫(yī)療條 件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。政府相關(guān)部門應(yīng)確?！渡钲谑袆趧?wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品供應(yīng)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)。結(jié)算醫(yī)院（即與社保機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）除按規(guī)定為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)外，負(fù)責(zé)與下屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用，并負(fù)責(zé)辦理參保人到結(jié)算醫(yī)院以外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。第二章 基金的籌集與管理第六條 基金來源為用人單位和勞務(wù)工繳費(fèi)及其利息，財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入?；鸺捌淅⒚庹鞫?、費(fèi)。第七條 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月12元，其中用人單位繳交8元，勞務(wù)工個(gè)人繳交4元，勞務(wù)工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。用人單位繳交的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，勞務(wù)工個(gè)人繳交的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前繳納。第八條 用人單位辦理參保手續(xù)后，其勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位的開戶銀行按月代收，并轉(zhuǎn)入市社保機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。第九條 繳交的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用；1元用于調(diào)劑。第十條 市社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收工作，并負(fù)責(zé)制做《深圳市勞動(dòng)保障卡》。第十一條 基金按銀行同期存款活期利率計(jì)算利息。第十二條 基金實(shí)行當(dāng)年核算。不足支付時(shí)，在下年調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案由市勞動(dòng)保障部門提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)。第三章 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十三條 參保人自辦理參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)次月1日起享受本辦法規(guī)定的待遇。停止繳費(fèi)的，自停止繳交月的次月1日起停止享受勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十四條 參保人門診（急診）就醫(yī)時(shí)：使用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，屬于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中甲類藥品和乙類藥品的，分別由門診基金支付80％和60％；使用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱診療目錄）內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料所發(fā)生的費(fèi)用，單項(xiàng)價(jià)格在90元以下的，門診基金全額支付；單項(xiàng)價(jià)格在90元以上的，門診基金支付90元。第十五條 參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按第十四條 規(guī)定的應(yīng)由門診基金支付的費(fèi)用報(bào)銷90％；在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，按第十四條 規(guī)定的應(yīng)由門診基金支付的費(fèi)用報(bào)銷70％。第十六條 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于藥品目錄、診療目錄范圍內(nèi)的，由住院統(tǒng)籌基金支付50％。市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)制定具體的管理辦法。第十七條 參保人住院時(shí)：使用目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，屬于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中甲類藥品的，100％列入基金記賬范圍；乙類藥品的，80％列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍；使用目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，單項(xiàng)價(jià)格在90元以下的，90％的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍；單項(xiàng)價(jià)格在90元以上的，80％的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍。第十八條 參保人住院使用一般醫(yī)用材料，單項(xiàng)價(jià)格在90元以下的，90％的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍。國(guó)產(chǎn)一般醫(yī)用材料單項(xiàng)價(jià)格在90元以上不足500元的，80％的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍；單項(xiàng)價(jià)格在500元以上不足1000元的，70％的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍；單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上的，60％的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記賬范圍。第十九條 參保人因失血需要輸血搶救的，輸血費(fèi)由住院基金支付50％。第二十條 參保人住院的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入基金記賬范圍，最高不超過27元。第二十一條 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付線）制度，即起付線以下屬于基金記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。住院起付線為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院200元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院300元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院400元，市外醫(yī)院500元。同年內(nèi)多次住院，每次住院起付線在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上遞減100元，直至住院起付線為零。第二十二條 在起付線以上屬于住院統(tǒng)籌基金記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基金按一定比例支付，具體支付比例如下：（一）一級(jí)醫(yī)院95％；（二）市內(nèi)二級(jí)、市內(nèi)三級(jí)、市外醫(yī)院，分別為90％、80％、70％。第二十三條 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年度為參保人支付的最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱封頂線）不超過本市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍，并與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：（一）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間不滿半年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的0.5倍；（二）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間滿半年不滿1年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1倍；（三）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間滿1年不滿2年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5倍；（四）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間2年以上的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍?；鸩恢Ц斗忭斁€以上的醫(yī)療費(fèi)用。第二十四條 參保人由參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，其連續(xù)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間可視同為連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療時(shí)間。參保人由參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間可部分視同為連續(xù)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間，具體計(jì)算法方法是：由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間除以2,視同連續(xù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間。由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間除以12,視同為連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間。第二十五條 住院實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，因病情需要轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院，必須由結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。一般轉(zhuǎn)診程序?yàn)椋袃?nèi)一級(jí)醫(yī)院向市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院向市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院向市外三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。因病情需要，可以由結(jié)算醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)或上一級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。第二十六條 參保人因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按住院統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用的90％報(bào)銷。第二十七條 有下列情形之一的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷：（一）到港、澳、臺(tái)地區(qū)以及國(guó)外治療的；（二）未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非結(jié)算醫(yī)院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外；（三）自購(gòu)藥品的；（四）因交通事故、醫(yī)療事故、其他責(zé)任事故或各種意外事故造成傷害的；（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的；（六）因他人侵害行為造成傷害的；（七）國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他情形。第二十八條 參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷：（一）門診診金、掛號(hào)、院外會(huì)診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目；（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目；（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；（四）特殊醫(yī)用材料（包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊）和單價(jià)在90元以上的進(jìn)口醫(yī)用材料；（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具；（六）各類器官或組織移植；（七）氣功療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；（八）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（九）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（十）國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他診療項(xiàng)目。
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