0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（二） - 政策
2017-04-04 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:社保頻道提供深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（二） 有關(guān)的信息，第四章費(fèi)用結(jié)算第二十九條參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予記賬。第三十條市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四章 費(fèi)用結(jié)算第二十九條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予記賬。第三十條 市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用，采用“定額包干、按月償付、年度總算”的方式。市社保機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人選擇就醫(yī)的情況，根據(jù)參保人數(shù)核算分配到結(jié)算醫(yī)院的基金數(shù)額，以核算數(shù)額為基數(shù)，預(yù)留5％作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費(fèi)用后，其余95％按月劃撥給結(jié)算醫(yī)院統(tǒng)籌管理，由結(jié)算醫(yī)院負(fù)責(zé)分配與結(jié)算。市社保機(jī)構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核辦法》，對勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費(fèi)用的支付比例。第三十一條 市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用，采用服務(wù)單元結(jié)算方式為主，輔以單病種結(jié)算等方式。服務(wù)單元結(jié)算方式采取與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議平均住院人次費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，按月償付、年終結(jié)算。每月按應(yīng)償付總額的95％支付，預(yù)留5％作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費(fèi)用，年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費(fèi)用的支付比例。平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包括以下列入記賬范圍的費(fèi)用：診金、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)及麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和大型手術(shù)設(shè)備儀器費(fèi)等。第三十二條 經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，市社保機(jī)構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按服務(wù)單元結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)行按月償付、超支分擔(dān)的形式，即實(shí)際平均記賬費(fèi)用低于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用支付；高于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分，由市社保機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔(dān)。第三十三條 市社保機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付住院醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報(bào)送社保機(jī)構(gòu)審核：（一）勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)賬單；（二）勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用申報(bào)表（本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別獨(dú)立建表）；（三）勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)匯總表。市社保機(jī)構(gòu)審核并扣除違規(guī)金額后，于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三十四條 屬于下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算，再按規(guī)定報(bào)銷。（一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用；（二）在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用；（三）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用；（四）慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用；（六）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《深圳市勞動保障卡》損壞不能記賬的。屬于前款第一、二、三項(xiàng)，及第六項(xiàng)發(fā)生的門診費(fèi)用，在結(jié)算醫(yī)院或綁定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。屬于前款第四、五項(xiàng)的，及第六項(xiàng)發(fā)生的住院費(fèi)用，在社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人應(yīng)在發(fā)生費(fèi)用之日起3個(gè)月（住院從出院日起算）內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)。辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要出具轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞動保障卡》等資料。第五章 監(jiān)督管理第三十五條 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是持有衛(wèi)生部門審核發(fā)放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)授予定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)選擇確定為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社保機(jī)構(gòu)與其協(xié)商確定。市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)的社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱社康中心）、社會醫(yī)療服務(wù)站等基層醫(yī)療點(diǎn)向市社保機(jī)構(gòu)申請，獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，應(yīng)與市社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)簽訂協(xié)議，但不單獨(dú)與市社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。市社保機(jī)構(gòu)有權(quán)指定與其直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及結(jié)算醫(yī)院管轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。結(jié)算醫(yī)院負(fù)責(zé)對其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行審核。一級或一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該在本部設(shè)立專為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人服務(wù)的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療診室。第三十六條 參保單位應(yīng)根據(jù)參保人實(shí)際工作所在的街道就近選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)點(diǎn)（即選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡稱為綁定社康中心）。參保人應(yīng)在其綁定社康中心就醫(yī)，特殊情況下，可以在與其綁定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心或醫(yī)療站就醫(yī)，到結(jié)算醫(yī)院本部及結(jié)算醫(yī)院外就醫(yī)的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）。第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)，并建立與勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人或其親屬簽字同意。第三十九條 由結(jié)算醫(yī)院負(fù)責(zé)管理的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用，應(yīng)單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，年度結(jié)余的基金全部轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。市社保機(jī)構(gòu)有權(quán)對勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)門診收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。在進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，并按要求提供有關(guān)資料；被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報(bào)、瞞報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須每月15日前，將上一月勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)門診基金的收支情況上報(bào)給市社保機(jī)構(gòu)。第四十條 市社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。市社保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供相關(guān)資料和費(fèi)用清單。對拒不提供或者提供不全的，市社保機(jī)構(gòu)可以拒付相應(yīng)的費(fèi)用。第四十一條 實(shí)行費(fèi)用包干的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未向參保人提供按本辦法規(guī)定應(yīng)享有的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)而損害參保人利益的，或者應(yīng)予轉(zhuǎn)診而未予轉(zhuǎn)診造成不良后果的，市社保機(jī)構(gòu)根據(jù)情節(jié)輕重，可予以警告、通報(bào)批評、暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并按協(xié)議規(guī)定扣付違約金。第四十二條 對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有嚴(yán)重違規(guī)行為或者門診平均人次費(fèi)用高于全市平均水平的，市社保機(jī)構(gòu)不予支付勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金。第四十三條 用人單位未按規(guī)定繳交的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得補(bǔ)交，未繳費(fèi)期間發(fā)生的住院費(fèi)用由用人單位參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定支付；門診費(fèi)用由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。第四十四條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人和市社保機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。市社保機(jī)構(gòu)對舉報(bào)人實(shí)行獎勵(lì)，具體辦法參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎勵(lì)辦法》執(zhí)行，獎勵(lì)金額由市社保機(jī)構(gòu)從勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第六章 附則第四十五條 本辦法所稱的勞務(wù)工，是指非深圳戶籍員工，但不包括超過國家法定退休年齡的人員。第四十六條 《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》由市勞動保障部門制定。第四十七條 因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)用按工傷保險(xiǎn)的規(guī)定處理；產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和計(jì)劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用按國家、省、市有關(guān)規(guī)定處理。第四十八條 本辦法所稱的年度，為7月1日至次年6月30日。第四十九條 本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。第五十條 本辦法自2006年6月1日起實(shí)施（重要提示：《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》辦法自 2008年 3月 1日起施行，《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。 點(diǎn)擊：）
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