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我國基本醫(yī)保制度的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì) - 政策
2017-04-05 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:社保頻道提供我國基本醫(yī)保制度的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)有關(guān)的信息，一醫(yī)療保障制度的定位和功能特點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個(gè)方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費(fèi)用，。
一、 醫(yī)療保障制度的定位和功能特點(diǎn) 醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個(gè)方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會(huì)的穩(wěn)定器；又作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。 醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理組織財(cái)政資源，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡(jiǎn)言之，就是“有錢看病”。這么一個(gè)看似簡(jiǎn)單的問題卻是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點(diǎn)和難點(diǎn)：一是涉及系統(tǒng)多，包括個(gè)人、組織、政府、社會(huì)，相互之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)保障功能，與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，增加了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程度明顯增加；三是供求關(guān)系難以測(cè)定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展無止境，人民對(duì)生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進(jìn)展，供求矛盾將更加突出。 醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)；同時(shí)，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為全體參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將發(fā)揮對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形成外部制衡機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。 二、 國際上典型的醫(yī)療保障模式 醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷害等風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障子系統(tǒng)。1883年德國頒布實(shí)施《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，開現(xiàn)代社會(huì)保障制度之先河。至今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風(fēng)險(xiǎn)理論和大數(shù)法則為理論基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國際上醫(yī)療保障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家衛(wèi)生服務(wù)類型、以德國為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型、以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類型。 （一）國家衛(wèi)生服務(wù)模式。以英國為代表，加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方式，其基本理念是《貝弗里奇報(bào)告》所提出的福利國家理論。1948年，英國頒布《國民醫(yī)療服務(wù)法》，將國家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制度，其費(fèi)用占到全國衛(wèi)生保健總費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健的實(shí)施及管理方面強(qiáng)調(diào)國家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)是全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉；不足之處是效率較低，就醫(yī)等待時(shí)間長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，公眾滿意度低，得不到及時(shí)治療的患者不得不選擇到私立醫(yī)院或國外就醫(yī)。基本特點(diǎn)：難而不貴。 （二）社會(huì)保險(xiǎn)模式。以德國為代表，法國、日本、韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式，其基本理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90%以上的人口，是德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的主體制度，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，同時(shí)覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險(xiǎn)約覆蓋10%的高收入人群。從籌資額來看，法定保險(xiǎn)占77.4%，私人保險(xiǎn)占8.4%，其余來自稅收和個(gè)人自付。社會(huì)保險(xiǎn)通過社會(huì)共濟(jì)方式化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，能夠形成穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)制約機(jī)制，成為多數(shù)國家的選擇。全世界建立了醫(yī)保制度的136個(gè)國家和地區(qū)中，有105個(gè)國家（地區(qū)）以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主體的基本醫(yī)療保障制度。捷克等部分轉(zhuǎn)型國家也由原來的國家衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)模式。其不足是隨著醫(yī)療成本上漲，保費(fèi)隨之持續(xù)上漲?？傮w特點(diǎn)：不難但有點(diǎn)貴。 （三）商業(yè)保險(xiǎn)模式。以美國為代表,美國醫(yī)療保障制度是一個(gè)多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念下的制度安排。美國醫(yī)療保障制度由政府計(jì)劃和私人計(jì)劃兩部分組成。政府保障計(jì)劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔(dān)有限責(zé)任，不足之處是由于商業(yè)保險(xiǎn)具有強(qiáng)烈的營利動(dòng)機(jī)，造成醫(yī)療費(fèi)用昂貴。2007年美國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費(fèi)用7290美元，為全球最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，而且人均期望壽命遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家平均值。美國模式的基本特點(diǎn)是：貴而不難。從上個(gè)世紀(jì)初開始，多任美國總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競(jìng)選演講中的亮點(diǎn)，信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了《社會(huì)保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)改法案，計(jì)劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85%提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國醫(yī)?！鞍倌陦?mèng)想成真”。但該法案在形成過程中經(jīng)歷了嚴(yán)酷的政治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了重大讓步（比如完全放棄了“公共選擇”）才勉強(qiáng)通過。而美國社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個(gè)共和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成敗將對(duì)美國社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們：醫(yī)療保障具有極強(qiáng)的剛性特征，既得利益群體一旦形成，想要改變十分困難。 國際醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)：一是立足國情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其局限性。各國選擇醫(yī)療保障制度都是從國情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化傳統(tǒng)和價(jià)值取向等方面的因素，而不是簡(jiǎn)單照搬別國經(jīng)驗(yàn)。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用混合模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會(huì)各方面的積極作用。如德國以社會(huì)保險(xiǎn)制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療保障問題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起步，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對(duì)制度進(jìn)行整合，形成主體制度和多層次保障體系。如德國1883年醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法后，醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)丝诟采w率從實(shí)施前的5%上升至10%，1930年約為50%，1950年約為70%，1975年90%以上的人口進(jìn)行了法定健康保險(xiǎn)登記，其余10%的人口多由私人保險(xiǎn)或其他健康保險(xiǎn)覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，也考慮對(duì)個(gè)人參保的補(bǔ)助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)基本社會(huì)政策，涉及公民對(duì)今后的預(yù)期，多數(shù)國家做到了制度相對(duì)穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺乏對(duì)制度的基本信任。 三、 我國醫(yī)療保障體系改革的歷程和基本框架 改革開放以來，特別是十四屆三中全會(huì)以來，黨中央、國務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：1994年在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)；1998年底開始在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)現(xiàn)由公費(fèi)勞保醫(yī)療的單位福利制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌；2003年，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別建立農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度，對(duì)低保等困難群眾進(jìn)行救助；2007年，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入保障范圍，2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國全面推開。 經(jīng)過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農(nóng)村居民，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！叭龣M”即主體層、保底層和補(bǔ)充層。3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等制度對(duì)困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫助，構(gòu)成保底層；對(duì)于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。 中國多層次醫(yī)療保障構(gòu)成圖 這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，必須有普惠性的制度安排，主要體現(xiàn)在對(duì)城鄉(xiāng)居民參保的普遍補(bǔ)助和對(duì)困難群眾的醫(yī)療救助政策；但從我國的基本國情出發(fā)，我們不可能實(shí)行完全由政府出資的“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式，而應(yīng)由政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人共同承擔(dān)醫(yī)療保障的責(zé)任。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號(hào)）明確把繳費(fèi)與待遇享受相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障體系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫(yī)療服務(wù)，符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)現(xiàn)狀，也有利于推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。 四、 我國基本醫(yī)療保障主要政策 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策： （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)［1998］44號(hào)），在全國范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。 1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著原勞動(dòng)保障部對(duì)于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至2009年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2.2億人。 2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均水平為7.37%，個(gè)人繳費(fèi)率全國平均為2％。 3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級(jí)統(tǒng)籌，目前正在進(jìn)行提高統(tǒng)籌層次的工作。 4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（實(shí)際在5%左右），最高支付限額（封頂線）為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2009年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例約72%，實(shí)際住院費(fèi)用支付比例約67%。 （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號(hào)）。目前，這項(xiàng)制度已在全國全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2009年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人。 2．籌資標(biāo)準(zhǔn)。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為130元。 3．政府補(bǔ)助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了政府補(bǔ)助的政策。2009年政府對(duì)參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低于每人每年80元。 4．待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例約55%。此外，為解決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。 （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助為主、針對(duì)農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 1．覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2009年底，參合人數(shù)8.33億人。 2．籌資和政府補(bǔ)助。政府對(duì)所有參合農(nóng)民給予適當(dāng)補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對(duì)中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補(bǔ)助40元，地方財(cái)政的資助額不低于40元，個(gè)人繳費(fèi)20元。中央財(cái)政對(duì)東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。 3．待遇標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。2009年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例約55%。 （四）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財(cái)政提供資金，主要是為無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及進(jìn)入后個(gè)人無力承擔(dān)自付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會(huì)成員一樣享有基本醫(yī)療保障。社會(huì)醫(yī)療救助的對(duì)象是因病致貧的低收入者和貧困者，資金主要由財(cái)政支持，也可以吸納社會(huì)捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計(jì)資助5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救助1083萬人次。 （五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對(duì)壟斷性等特點(diǎn)，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，不能實(shí)現(xiàn)完全充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行有效管理和引導(dǎo)，主要管理手段是三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法，簡(jiǎn)稱“三二一”。 1．服務(wù)項(xiàng)目管理。通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“3個(gè)目錄”。參保人員在“3個(gè)目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 2．就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。目前，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.36萬家，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占76%，定點(diǎn)零售藥店9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只負(fù)擔(dān)自付醫(yī)療費(fèi)用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。 3．結(jié)算管理。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制。目前各地實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的發(fā)展趨勢(shì)看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn)變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。 五、 我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要問題 我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進(jìn)方式，從部分人群開始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，本身帶有很強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，需要在實(shí)踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。 （一）保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險(xiǎn)雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌正在推進(jìn)過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。以上3點(diǎn)表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補(bǔ)充保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。 （二）適應(yīng)流動(dòng)性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)以及身份發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào)銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （三）保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，同時(shí)也造成了大量異地就醫(yī)。二是醫(yī)藥費(fèi)用成本控制機(jī)制未完全建立。按照醫(yī)改要求，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進(jìn)一步發(fā)揮。三是經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā)展。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng)費(fèi)不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理手段落后。 六、 我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望 黨的十七大已經(jīng)確定了2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立的宏偉目標(biāo)。按照中央的要求，近期醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。當(dāng)前重點(diǎn)是加快完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助4項(xiàng)制度，從重點(diǎn)保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。 （一）擴(kuò)大覆蓋面，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取2010年統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。二是推進(jìn)大學(xué)生參保。將新入學(xué)大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已經(jīng)參加商業(yè)保險(xiǎn)的大學(xué)生做好銜接，保障其基本醫(yī)療。三是加大推進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度，落實(shí)選擇參保政策，提高參保率。四是新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持較高水平。同時(shí)，按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機(jī)制，減少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。 （二）提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。2010年所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收入的6倍以上，今后隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，繼續(xù)提高。二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到60%以上，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例也要有所提高。同時(shí)，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會(huì)公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。在規(guī)范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，逐步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴(kuò)大到60%的統(tǒng)籌地區(qū)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達(dá)到50%（力爭(zhēng)達(dá)到60%）的統(tǒng)籌地區(qū)，爭(zhēng)取用2-3年時(shí)間在全國全面推開，逐步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。五是加大醫(yī)療救助力度。在資助城鄉(xiāng)所有低保對(duì)象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對(duì)其經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。 （三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)算，使基金管理更加科學(xué)、規(guī)范?；鸾Y(jié)余較多的地區(qū)，通過編制“赤字預(yù)算”等辦法，擴(kuò)大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結(jié)余。二是提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，2011年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。參保人數(shù)較少、共濟(jì)能力差的省區(qū)，逐步探索實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。四是改進(jìn)支付方式，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病進(jìn)行試點(diǎn)，逐步在有條件的地區(qū)推廣。 （四）改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，方便參保群眾。主要措施：一是推行直接結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡通”為重點(diǎn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。2010年80%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，個(gè)人不墊付醫(yī)藥費(fèi)用。二是以異地安置退休人員為重點(diǎn)，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。通過提高統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)；推進(jìn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡快實(shí)現(xiàn)同省跨城市異地就醫(yī)直接結(jié)算；探索建立區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，逐步解決參保人員跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題。三是做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，做到手續(xù)簡(jiǎn)便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和享受待遇。四是充分利用社會(huì)資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便參保人員。
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