0571-22931819
標(biāo)簽： 社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險社會保險醫(yī)療
《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深政府180號令） - 政策
2017-04-05 08:00:01
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【導(dǎo)讀】:社保頻道提供《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深政府180號令）有關(guān)的信息，深圳市社會醫(yī)療保險辦法年月日深圳市人民政府令第號第一章總則第一條為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險。
深圳市社會醫(yī)療保險辦法 (2008年1月30日 深圳市人民政府令第180號) 第一章 總 則 第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險的能力，保障其醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 本市實(shí)行多層次的社會醫(yī)療保險制度。 政府建立基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險制度。 基本醫(yī)療保險設(shè)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四項(xiàng)醫(yī)療保險形式。 政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，鼓勵、支持建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。 第三條 本市所有用人單位及其職工、本市戶籍的其他人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定參加醫(yī)療保險。 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。 本辦法所稱參保單位，是指已參加醫(yī)療保險的用人單位。 本辦法所稱參保人，是指已參加醫(yī)療保險的人員。 本辦法所稱農(nóng)民工，是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。 第四條 醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 第五條 市勞動保障行政部門(以下簡稱市勞動保障部門)主管本市醫(yī)療保險工作，市社會保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。 市發(fā)改、教育、民政、財政、衛(wèi)生、價格、藥品管理等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)療保險工作。 第六條 市社會保險基金監(jiān)督委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理情況實(shí)行監(jiān)督。 第七條 市政府可根據(jù)醫(yī)療保險費(fèi)用收支情況，對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例、待遇等做相應(yīng)的調(diào)整。 第二章 參保范圍 第八條 綜合醫(yī)療保險適用于下列人員： (一)具有本市戶籍的在職人員; (二)退休前具有本市戶籍，市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員; (三)參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員; (四)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員; (五)達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員; (六)具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員; (七)市政府規(guī)定的其他人員。 鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險。 第九條 住院醫(yī)療保險適用于下列人員： (一)非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員; (二)由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員; (三)具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員; (四)具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員; (五)與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工; (六)市政府規(guī)定的其他人員。 未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院醫(yī)療保險。 鼓勵企業(yè)為其農(nóng)民工參加住院醫(yī)療保險。 第十條 農(nóng)民工醫(yī)療保險適用于與本市企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。 經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險。 第十一條 少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校(不含大專段)在冊的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，具體辦法另行規(guī)定。 第十二條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的人員。 第十三條 生育醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險未達(dá)法定退休年齡的人員。 第十四條 在市外參加了醫(yī)療保險的人員，不得參加本市醫(yī)療保險。 第三章 基金籌集和管理 第十五條 醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金。 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。 第十六條 醫(yī)療保險基金全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，嚴(yán)禁擠占挪用。 第十七條 醫(yī)療保險基金實(shí)行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。 醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時，由財政給予補(bǔ)貼。 財政應(yīng)對本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。 第十八條 醫(yī)療保險基金來源為： (一)參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險費(fèi); (二)醫(yī)療保險費(fèi)的利息; (三)財政補(bǔ)貼; (四)其他收入。 第十九條 參加綜合醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)按下列規(guī)定繳交： (一)在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳交，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù); (二)退休前具有本市戶籍，由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)，由養(yǎng)老保險基金按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%按月繳交; (三)參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由原用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足; (四)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%按月繳交; (五)達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受社會醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足; (六)具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳交; (七)其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十條 參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)按月繳交，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工月平均工資的0.8%，具體辦法為： (一)在職人員由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳交，個人按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交; (二)由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金和失業(yè)保險基金列支; (三)其他人員的繳費(fèi)渠道另行規(guī)定。 第二十一條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交： (一)參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交; (二)參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交。 在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。 第二十二條 農(nóng)民工醫(yī)療保險費(fèi)按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交8元，個人繳交4元。 第二十三條 生育醫(yī)療保險費(fèi)按綜合醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。 第二十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理登記及參保手續(xù)。 無用人單位的本市戶籍參保人，由本人向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理個人參保手續(xù)。 醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。 第二十五條 用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，不予補(bǔ)交。 本市戶籍參保人因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，可由本人繼續(xù)繳納。 連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。 在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。 第二十六條 用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后12個月內(nèi)變更形式。 參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，其參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。 綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。 原勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限。 第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在稅前列支。 第二十八條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人個人賬戶上的資金按國家有關(guān)規(guī)定計算利息。 第二十九條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金，用于支付基本醫(yī)療保險待遇;地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項(xiàng)目;生育醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入生育醫(yī)療保險基金，用于支付生育醫(yī)療保險待遇。 第三十條 市社會保險機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下： (一)參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%計入個人賬戶; (二)參保人為退休人員的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)繳費(fèi)年限。 綜合醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，主要用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。 第三十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)對住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費(fèi)中劃出6元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用;劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑。 住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費(fèi)中除進(jìn)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。 第三十二條 本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會保險機(jī)構(gòu);余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。 參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費(fèi)尚未劃入個人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 第四章 待 遇 第三十三條 參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費(fèi)后次月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。 第三十四條 基本醫(yī)療保險參保人在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。 生育醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。 第三十五條 基本醫(yī)療保險藥品、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄按照國家及廣東省勞動保障部門公布的目錄執(zhí)行。 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市勞動保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。 特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市勞動保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。 第三十六條 綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥的費(fèi)用。 個人賬戶積累額達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費(fèi)用。 第三十七條 參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不予支付，但本辦法第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。 第三十八條 綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費(fèi)用，70%由個人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十九條 綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費(fèi)用的80%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法由市勞動保障部門另行制定。 第四十條 參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按80%支付。 參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費(fèi)，綜合醫(yī)療保險參保人90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 第四十一條 綜合醫(yī)療保險參保人患本辦法第四十條第一款規(guī)定以外的其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個人賬戶支付;屬于門診大病所發(fā)生的相應(yīng)門診專科醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內(nèi)費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付。 前款門診大病病種由市勞動保障部門另行規(guī)定。 第四十二條 住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第四十三條 住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診(含急診)費(fèi)用按以下規(guī)定處理： (一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付; (二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%;單項(xiàng)價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元; (三)參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報銷。 由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療(含急診)費(fèi)用，總額最高不得超過800元。 第四十四條 參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍;無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費(fèi)最高不超過50元/日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費(fèi)最高不超過35元/日。 第四十五條 按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。 屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。 參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。 第四十六條 每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。 第四十七條 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用的90%報銷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行記賬。 第四十八條 參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險退休補(bǔ)助500元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助20元，由市社會保險機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。 第四十九條 每醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。 本辦法實(shí)施之前計算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。 第五十條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付90%： (一)列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用; (二)在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項(xiàng)目的費(fèi)用。 第五十一條 參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)由生育醫(yī)療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。 第五十二條 參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自應(yīng)當(dāng)出院之日起其住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付。 第五十三條 醫(yī)療保險基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用： (一)除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的; (二)因工傷、他人責(zé)任造成傷害的; (三)因本人故意行為或違法行為造成傷害的; (四)因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的; (五)自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的; (六)國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。 第五章 參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診(院)及市外就醫(yī) 第五十四條 綜合醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 住院醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);急診搶救可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療;按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 第五十五條 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會保險機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。 第五十六條 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診： (一)所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類; (二)經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥; (三)屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。 第五十七條 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)： (一)由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由; (二)由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》; (三)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治;屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第五十八條 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。 第五十九條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第六十條 長期派駐在國內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū)，以下同)其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案; 退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。 第六十一條 參保人在國內(nèi)異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報銷時應(yīng)從其個人賬戶扣減。 參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 第六十二條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到市社會保險機(jī)構(gòu)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低20個百分點(diǎn);參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到國內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低40個百分點(diǎn)。 第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店 第六十三條 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕;非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽(yù)較好的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇管理?xiàng)l件和社會信譽(yù)較好的零售藥店作為定點(diǎn)零售藥店。 第六十四條 醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： (一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員; (二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定; (三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度; (四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備。 企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。 第六十五條 零售藥店符合以下條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店： (一)具備藥品經(jīng)營許可資格; (二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定; (三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策; (四)能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥; (五)在零售藥店營業(yè)時間內(nèi)，應(yīng)有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師(含中藥師)以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員在崗服務(wù); (六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備; (七)具備基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品。 在同等條件下，連鎖直營藥店和可24小時提供服務(wù)的、不經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。 第六十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年9月向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請;市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個月內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。 第六十七條 市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每兩年進(jìn)行一次信用等級評定，評定的結(jié)果予以公布。市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級評定的標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門會同市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門制定，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第六十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。 第六十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 第七十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。 第七十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。 第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時間至少兩年以上，以備市社會保險機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時間至少兩年以上，以備市社會保險機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。 第七十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。 第七十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記賬的，應(yīng)查驗(yàn)參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。 第七十五條 定點(diǎn)零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應(yīng)審查以下內(nèi)容： (一)參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有; (二)參保人購買處方藥時是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方; (三)參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資。 第七章 費(fèi)用結(jié)算 第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定或協(xié)議約定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。 市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式。 醫(yī)療保險費(fèi)結(jié)算可采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算、按人頭門診定額包干結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。 第七十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算： (一)屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)按規(guī)定記賬; (二)屬于個人賬戶支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。 第七十八條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷： (一)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的的住院醫(yī)療費(fèi)用; (二)長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; (三)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; (四)農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用; (五)參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的的費(fèi)用; (六)在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。 第七十九條 住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷： (一)因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用; (二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用; (三)就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。 第八十條 住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷： (一)就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的; (二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。 第八十一條 參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日(住院從出院日)起12個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)： 轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明(門診)、出院診斷證明書或出院小結(jié)(住院)、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。 第八十二條 本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會保險機(jī)構(gòu);個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶;之后其每月應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十一條規(guī)定的待遇。 由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費(fèi)中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十三條規(guī)定的待遇。 第八章 監(jiān)督檢查 第八十三條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。 第八十四條 財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。 第八十五條 各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。 第八十六條 市價格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督。 市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。 第八十七條 市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列工作： (一)為市勞動保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方面的技術(shù)意見; (二)為市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見; (三)為市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見; (四)對參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行全面評估; (五)市社會保險機(jī)構(gòu)指派的其他醫(yī)療保險工作。 醫(yī)療保險專家委員會的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。 第八十八條 參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險費(fèi)的繳交情況每半年向職工公布。 參保單位和參保人有權(quán)向市社會保險機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費(fèi)、待遇給付等情況。 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人查詢提供便利。 第八十九條 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。 舉報內(nèi)容核實(shí)后，市社會保險機(jī)構(gòu)從獎勵經(jīng)費(fèi)中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。 第九十條 市社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員及聘請的醫(yī)療保險監(jiān)督員應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。 市社會保險機(jī)構(gòu)對參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料;可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。 第九十一條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失;掛失后補(bǔ)辦期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機(jī)構(gòu)申請報銷，其中綜合醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按本辦法的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。 第九十二條 參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。 第九十三條 參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院日期發(fā)生爭議的，均可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請協(xié)調(diào)，市社會保險機(jī)構(gòu)可要求醫(yī)療保險專家委員會提出專家意見，自受理之日起在7個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。 第九章 法律責(zé)任 第九十四條 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，按《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付;影響參保人連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。 第九十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與社會保險機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。 第九十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反價格管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定或醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的，市價格、藥品、衛(wèi)生管理部門按有關(guān)規(guī)定處理后，應(yīng)將處理結(jié)果及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報。 第九十七條 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機(jī)構(gòu)可對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款;對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費(fèi)用，由市社會保險機(jī)構(gòu)追回;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。 第九十八條 單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以1倍以上3倍以下的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。 第九十九條 妨礙、阻撓市勞動保障部門、市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員檢查和調(diào)查取證的，按照《中華人民共和國治安管理處罰法》的規(guī)定處理。 第一百條 市社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。 第一百零一條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市勞動保障部門、市社會保險機(jī)構(gòu)做出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。 第十章 附 則 第一百零二條 經(jīng)各級政府批準(zhǔn)設(shè)立的在深大專院校，其在冊學(xué)生可參照本辦法綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費(fèi)。 第一百零三條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費(fèi)中列支，具體辦法由市政府另行規(guī)定。 第一百零四條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。 第一百零五條 原農(nóng)村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險和繳費(fèi)。 第一百零六條 參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，無力支付醫(yī)療費(fèi)用的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請用于支付醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)補(bǔ)助，具體辦法由市勞動保障部門會同財政、民政部門另行制定。 第一百零七條 市勞動保障部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。 第一百零八條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。 第一百零九條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為7月1日至次年6月30日。 第一百一十條 本辦法所指以上、以下包含本數(shù)。 第一百一十一條 本辦法自2008年3月1日起施行，2003年5月27日制定的《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市人民政府令第125號)以及《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》自本辦法實(shí)施之日起廢止。
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