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2015《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》全文 - 政策
2017-04-16 08:00:01
無憂保
惠州市人民政府關于印發(fā)
《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》的通知
惠府〔2015〕158號
各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經(jīng)十一屆118次市政府常務會議通過。現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。
惠州市人民政府
2015年11月5日
惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市社會基本醫(yī)療保險制度建設，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)等有關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工生育保險并軌運行，稱為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保)。
社會基本醫(yī)療保險包括職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險(含居民生育保險，以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保)，由市人民政府負責組織實施，實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：
(一)社會基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。
(二)社會基本醫(yī)療保險覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類全日制普通高等學校、科研院所就讀的全日制研究生和本?？茖W生、在本市各中小學和幼兒園就讀的異地務工人員子女及中等職業(yè)技術學校(院)與技工學校(院)就讀的全日制學生。
(三)社會基本醫(yī)療保險實行屬地管理。
(四)社會基本醫(yī)療保險費(以下簡稱醫(yī)保費)，由用人單位、個人和財政合理分擔。
(五)建立以社會基本醫(yī)療保險為基礎，補充醫(yī)療保險、大病二次補償和公務員醫(yī)療補助與企業(yè)醫(yī)療補助相結合的多層次社會基本醫(yī)療保險制度。
社會基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)保基金)實行市級統(tǒng)籌。醫(yī)?；鹩墒袑嵭薪y(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財政專戶和分戶核算與分級負責的原則。
各級人民政府應組織符合本條第二項規(guī)定的單位和個人依照本辦法參加社會基本醫(yī)療保險，確保人人享有基本醫(yī)療保障;保證醫(yī)?；鸬恼骷歪t(yī)療保險待遇(以下簡稱醫(yī)保待遇)給付，醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、縣(區(qū))人民政府統(tǒng)籌解決。
第三條 市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社部門)負責全市社會基本醫(yī)療保險政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理局及其下屬機構(以下統(tǒng)稱社保經(jīng)辦機構)具體承辦社會基本醫(yī)療保險相關事務和居民醫(yī)保費的收繳。
市、縣(區(qū))衛(wèi)生和計劃生育、食品藥品監(jiān)督管理部門應當配合社會基本醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求。
縣(區(qū))人力資源和社會保障部門(以下簡稱縣(區(qū))人社部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)社會基本醫(yī)療保險管理工作。
市、縣(區(qū))地稅部門(以下簡稱征收機構)負責職工醫(yī)保費的征收，確保完成職工醫(yī)保的擴面征收任務。
市、縣(區(qū))發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、審計、工商等部門及殘疾人聯(lián)合會，按照各自職責，做好社會基本醫(yī)療保險管理工作。
第四條 市、縣(區(qū))社會保險監(jiān)督委員會設立社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查小組，負責指導、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險工作。
第五條 醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費。
第六條 社會基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(以下統(tǒng)稱定點機構)管理制度。
第二章 醫(yī)保參保
第七條 參加社會基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱為“參保人”，其中參加職工醫(yī)保的稱為“參保職工”、參加居民醫(yī)保的稱為“參保居民”。
第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關、事業(yè)單位、社會組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織(以下統(tǒng)稱用人單位)，應當按照屬地管理原則，依法為全體職工辦理職工醫(yī)保。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。
在本市實現(xiàn)就業(yè)的外國人及港澳臺人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。
(一)用人單位應按有關規(guī)定到經(jīng)營地或工商登記地的地稅部門及社保經(jīng)辦機構辦理參保及繳費登記，并按規(guī)定每月到地稅部門申報繳納職工醫(yī)保費。
(二)本市戶籍的非就業(yè)人員以靈活就業(yè)人員的身份辦理職工醫(yī)保時，攜帶本人身份證、戶口簿到戶籍所在地地稅部門和社保經(jīng)辦機構辦理參保、繳費和登記等相關手續(xù)。在全日制學校就讀的學生或未滿18周歲的居民(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同)，不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。
第九條 居民醫(yī)保是由政府組織、個人繳費(以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保費)與財政補助相結合的醫(yī)療保險制度。
(一)除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍居民，參加居民醫(yī)保。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，到戶籍登記地社保經(jīng)辦機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會保險管理所(以下簡稱社保所)辦理參保手續(xù);同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保。
1.居民以家庭為單位參保時，應向社保經(jīng)辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，同時填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。
2.村民委員會為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時，應由家庭填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，由村民委員會代收醫(yī)保費。村民委員會應匯總《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》報送所在地社保所或社保經(jīng)辦機構，辦理參保登記手續(xù)。
3.享受最低生活保障的對象、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”(無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)、低收入家庭的未成年人和60周歲以上老年人、經(jīng)市、縣(區(qū))人民政府確認的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民(限各類殘疾一級和二級人員)(以下統(tǒng)稱特困群眾)，參加居民醫(yī)保時，應持縣級以上民政部門發(fā)放的有效證件或殘疾人聯(lián)合會發(fā)放的殘疾證明隨家庭一起參加居民醫(yī)保。
(二)在我市各類全日制普通高等學校(含高職、民辦高校、獨立學院)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生和研究生(含港、澳、臺、華僑學生，以下統(tǒng)稱大學生)，在中職技校(院，含民辦)接受全日制教育的學生(以下統(tǒng)稱中職技校學生)，參加居民醫(yī)保(參加B檔)。上述各類學生以下統(tǒng)稱大中專學生。大中專學生由學校組織以學校或班級為單位參保，并統(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，同時提供參保大中專學生的身份證復印件，到學校所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學生參加居民醫(yī)保的繳費時間，為每年的9月1日至11月30日。當年的9月1日至次年的8月31日為一個社保年度(以下簡稱學生社保年度)。
(三)異地務工人員參加本市職工醫(yī)保后，其在本市中小學、幼兒園就讀的子女，以學?；蛴變簣@為單位參保，并由學?；蛴變簣@統(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，同時提供異地務工人員身份證復印件、結婚證、參保證明和子女身份證明材料，到學校所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續(xù)。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保。
(四)因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工(以下統(tǒng)稱困難企業(yè)人員)，可依照本辦法參加居民醫(yī)保。困難企業(yè)應到當?shù)氐囟惒块T和社保經(jīng)辦機構辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當企業(yè)恢復生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。困難企業(yè)進入破產(chǎn)資產(chǎn)清算時，應按相關法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，優(yōu)先為其職工繳納社會保險費。
第十條 參保人有下列情形之一的，應及時到參保地地稅部門、社保經(jīng)辦機構或社保所辦理變更手續(xù)：
(一)參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動合同后，用人單位應在職工辦理終止或解除勞動合同后的15個工作日內(nèi)，到地稅部門及社保經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險關系終結或轉(zhuǎn)移等相關手續(xù)。
(二)參加居民醫(yī)保的居民，實現(xiàn)就業(yè)后或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自動中止居民醫(yī)保關系，所繳的居民醫(yī)保費不予退還。
(三)參保人應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個工作日內(nèi)，憑當?shù)卣鞅k發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經(jīng)辦機構(或社保所)辦理停保手續(xù)。退伍復員轉(zhuǎn)業(yè)軍人服役年限計算為累計繳費年限;新的續(xù)(參)保時間，從批準退出現(xiàn)役的時間開始計算。退伍復員轉(zhuǎn)業(yè)軍人在批準退出現(xiàn)役后3個月內(nèi)辦理續(xù)(參)保繳費手續(xù)的，其服現(xiàn)役時間視為職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的連續(xù)繳費時間;超過3個月后再辦理續(xù)(參)保的，按本年度內(nèi)參保繳費的有關規(guī)定執(zhí)行，其服役時間不計算為連續(xù)繳費時間(計劃性安置或自主擇(就)業(yè)的退伍復員轉(zhuǎn)業(yè)軍人因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過6個月)。
(四)參加居民醫(yī)保的家庭需改變繳費檔次的，應在當年的10至12月份到當?shù)卮迕裎瘑T會、社保所或社保經(jīng)辦機構辦理下一年度繳費資料變更手續(xù)。
第十一條 參加社會基本醫(yī)療保險的人員，應到指定的金融機構辦理“惠州市社會保障卡”(以下簡稱社?？?，社?？ㄞk理后，參保人憑社保卡就醫(yī)或購藥。在未辦理社?？ㄇ熬歪t(yī)或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件。
第三章 醫(yī)?；鹫骷?
第十二條 職工醫(yī)保費與生育保險費一并征收，統(tǒng)一管理。
醫(yī)保基金分為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱職工醫(yī)?；?、居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱居民醫(yī)?；?和基本醫(yī)療保險大病二次補償基金(以下簡稱大病基金)。
職工醫(yī)?；鸱譃椋郝毠めt(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工補充醫(yī)療保險基金和職工個人賬戶(以下分別稱職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)?；鸷蛡€人賬戶)。
第十三條 醫(yī)?；鸬膩碓矗?
(一)用人單位和參保人繳納的醫(yī)保費。
(二)各級財政補助資金。
(三)基金的利息收入。
(四)按規(guī)定收取的滯納金。
(五)其他收入。
第十四條 參加職工醫(yī)保(包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險)應按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：
(一)機關、事業(yè)單位、社會團體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險;其他用人單位或個人可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險。
綜合基本醫(yī)療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
住院基本醫(yī)療保險的繳費標準為：單位按全市上年度在崗職工月平均工資的2%逐月繳納，職工個人不繳費。
靈活就業(yè)人員參保繳費由個人負責。
(二)參加職工醫(yī)保的，必須參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的0.5%逐月繳納(靈活就業(yè)人員由本人繳納)。
企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了我市社會基本醫(yī)療保險后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費補助。企業(yè)醫(yī)療補助費在職工工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
(三)參加職工醫(yī)保的人員退休后，符合下列條件的，用人單位和個人不再繳納職工醫(yī)保費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：
1.2016年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿14年，其中本市實際繳費年限滿10年;
2.2017年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿15年，其中本市實際繳費年限滿11年;
3.2018年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿16年，其中本市實際繳費年限滿12年;
4.2019年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿17年，其中本市實際繳費年限滿13年;
5.2020年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿18年，其中本市實際繳費年限滿14年;
6.2021年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿19年，其中本市實際繳費年限滿15年;
7.2022年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20年，其中本市實際繳費年限滿16年;
8.2023年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿21年，其中本市實際繳費年限滿17年;
9.2024年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿22年，其中本市實際繳費年限滿18年;
10.2025年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿23年，其中本市實際繳費年限滿18年;
11.2026年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿24年，其中本市實際繳費年限滿18年;
12. 2027年及以后辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的參保女職工，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿18年;
13.參保男職工按上述方法推算至2032年及以后辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的，累計繳費年限滿30年，其中本市實際繳費年限滿18年。
參保職工不滿前款規(guī)定繳費年限的(含已辦理退休手續(xù)和達到退休年齡而未領取養(yǎng)老金或退休金的靈活就業(yè)人員)，可繼續(xù)繳費至規(guī)定年限后停止繳費并繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。選擇參加綜合基本醫(yī)療保險的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的8.5%(單位繳納時，企業(yè)和個人的繳費比例為：6.5%和2%)逐月繳納(基本養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征，基本養(yǎng)老金或退休金高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費。未領取養(yǎng)老金或退休金的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費工資總額);選擇參加住院基本醫(yī)療保險的，按本市上年度在崗職工月平均工資的2%逐月繳納。同時，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%繳納補充醫(yī)療保險費。
計劃安置的軍隊、武警部隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役士官及經(jīng)組織、人社部門辦理調(diào)動手續(xù)的參保人達到法定退休年齡時，達不到規(guī)定繳費年限的，由用人單位按前款規(guī)定繳納;自主擇業(yè)的軍隊、武警部隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和符合計劃安置的軍隊、武警部隊退役士官選擇自主就業(yè)的參保人達到法定退休年齡時，達不到規(guī)定繳費年限的，由安置地財政按前款規(guī)定承擔。
按國家和省規(guī)定的醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費年限，納入本條的累計繳費年限計算。
(四)本辦法實施前已辦理退休手續(xù)并選擇一次性躉繳或按月已繳滿10年的人員不再繳納醫(yī)保費;已選擇一次性躉繳的，所繳醫(yī)療保險費不予退還;辦理按月繳納的，達到本條第三項第一目規(guī)定繳費年限后，可不再繳納醫(yī)保費，超出部分不予退還。
第十五條 居民醫(yī)?；鹩蓞⒈＞用窭U納的醫(yī)保費與各級政府財政補助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保，參保單位可根據(jù)家庭實際選擇以下繳費標準：
(一)A檔：每人每年120元。
(二)B檔：每人每年200元。
特困群眾個人繳費部分(參加B檔)，由所在縣(區(qū))財政承擔。
在我市就讀的大中專學生以自愿為原則參加居民醫(yī)保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫(yī)?；虮臼行姓^(qū)域外戶籍已在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(含新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的學生，可不參加學校組織的居民醫(yī)保。參保學生按B檔的繳費標準繳納醫(yī)保費。
各級財政對居民醫(yī)保的補助資金全部納入居民醫(yī)保基金(含中央和省對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助資金)。市、縣(區(qū))財政補助居民醫(yī)保的標準，按國家有關規(guī)定并結合我市實際，由市政府另行制定。
市財政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助1元;各縣(區(qū))財政按本縣(區(qū))參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理。
第十六條 居民醫(yī)保費由社保經(jīng)辦機構負責征收，由參保居民按自然年度繳交。在一個年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應一次性繳納當年醫(yī)保費。連續(xù)參保的參保居民原則上應在每年的10月1日起至12月31日，到戶籍所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續(xù)，并繳納下一年度的醫(yī)保費。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動、政策咨詢，并在每年的10至12月份組織村民委員會和社區(qū)工作站動員所有居民參加居民醫(yī)保。
居民以家庭為單位辦理參保繳費的，應憑社保經(jīng)辦機構或社保所打印的繳費憑證，到社保經(jīng)辦機構指定的收費單位繳納居民醫(yī)保費。
村民委員會可在本村居民自愿的基礎上統(tǒng)一選定一個繳費檔次，并統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦參保繳費手續(xù);村民委員會應到社保經(jīng)辦機構指定的收費單位繳納代收的居民醫(yī)保費。
由學校組織參保的大中專學生及異地務工人員子女的醫(yī)保費由學校代收代繳。
第十七條 市、縣(區(qū))財政部門應將本級財政承擔的居民醫(yī)療保險補助資金納入當年財政預算。市、縣(區(qū))財政承擔的居民基本醫(yī)療保險補助資金，應在每年的6月30日前，按社保經(jīng)辦機構提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補助標準，一次性撥入市居民醫(yī)?；鹭斦簟Ｊ〖壱陨县斦a助的居民醫(yī)療保險資金，由省直接劃入市居民醫(yī)保基金財政專戶。
特困群眾參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，由其戶籍所在地財政部門按照社保經(jīng)辦機構提供的本年度特困群眾參加居民醫(yī)保人數(shù)和補助標準，在當年的6月30日前將本年度的個人繳費部分，撥入其戶籍所在地社保經(jīng)辦機構。
參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校(含分校區(qū))隸屬關系，由同級財政負責安排。省財政對我市各類全日制普通高等學校和中職技校學生按照城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的補助辦法給予補助;市、縣(區(qū))財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫(yī)保的補助標準執(zhí)行。其中，市財政負擔市屬院校(含分校區(qū)或分支機構)及其縣(區(qū))所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金;縣(區(qū))財政負擔本縣(區(qū))參與舉辦的市屬院校(含分校區(qū)或分支機構)及本縣(區(qū))所屬中職技校參保學生的縣(區(qū))級財政應補助的資金。大學生日常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關系，由同級財政予以補助。
第四章 醫(yī)保待遇
第十八條 參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費的，從參保人開始繳納醫(yī)保費的次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保居民在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保人在應繳費日期內(nèi)未繳費的，自欠繳醫(yī)保費的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。
第十九條 參保人因病(含符合計劃生育政策生育和意外傷害，下同)就醫(yī)發(fā)生的在起付標準以上(特殊規(guī)定除外，下同)、最高支付限額以下的符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的門診、住院醫(yī)療費用(以下簡稱政策內(nèi)費用)，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品按省規(guī)定的目錄執(zhí)行;診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準由市人社部門會同有關部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定另行制定。
第二十條 參保居民應就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含所轄行政村衛(wèi)生站)或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務機構);參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務機構(含一級定點機構)或二級、三級定點醫(yī)療機構，作為本人的門診首診醫(yī)療機構(以下簡稱門診定點機構)。參保人因病在門診定點機構發(fā)生門診政策內(nèi)醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)，醫(yī)?；鸶鶕?jù)參保人的參保方式和繳費標準的不同，按以下不同的標準支付：
(一)參加職工醫(yī)保的，醫(yī)?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為1000元;在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務機構、二級、三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、60%、55%;經(jīng)門診定點機構轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點;每次支付限額為140元以下。
(二)參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為500元;單次門診費用支付比例為55%，每次支付限額為50元以下;經(jīng)門診定點機構轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例為40%，每次支付限額為30元以下。
(三)參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元;單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元以下;經(jīng)門診定點機構轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元以下。
第二十一條 參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用(含為辦理當次住院手續(xù)前24小時內(nèi)在本院發(fā)生的政策內(nèi)急診和檢查費用;留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費用，下同)，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
起付標準按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標準統(tǒng)一為1200元。住院政策內(nèi)費用在起付標準以下的由參保人自負。
第二十二條 參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，醫(yī)?；鹪谝粋€年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費標準分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60萬元;參加居民醫(yī)保A檔的為40萬元、B檔的為50萬元。
參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)?；鹬Ц?。參加居民醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當年的住院醫(yī)療費用，由參保人自行負擔。
第二十三條 參保人因病住院發(fā)生的政策內(nèi)費用，按參保方式和繳費標準的不同，享受相應的醫(yī)保待遇。
(一)參保職工連續(xù)繳費滿6個月后(不含6個月)，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構或經(jīng)批準轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的(含本市行政區(qū)域外的急診住院)，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%。自行到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%;到本市行政區(qū)域外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或參保繳費不滿6個月(含6個月)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。
(二)參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費用按規(guī)定報銷后，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)保基金支付95%，個人自付5%。
(三)參保居民因病住院，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋?
1. 參加居民醫(yī)保A檔的，支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
2. 參加居民醫(yī)保B檔的，支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。
3. 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保居民，到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的住院政策內(nèi)費用(含本市行政區(qū)域外的急診住院)，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)同等級定點醫(yī)療機構的支付比例執(zhí)行;自行到市外定點醫(yī)院住院政策內(nèi)費用的報銷比例，各降20個百分點;到市外非定點醫(yī)院住院政策內(nèi)費用的報銷比例為：A檔40%、B檔45%(異地就讀的學生除外)。
(四)參保居民符合計劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，醫(yī)保基金按下列比例支付：一級醫(yī)院100%，二級和三級醫(yī)院90%。
第二十四條 參保人一個年度內(nèi)住院政策內(nèi)費用，經(jīng)醫(yī)?；鹬Ц逗蟮膫€人自付比例部分費用(含住院起付標準，但不含特定門診費用)累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：
(一)未經(jīng)批準轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構或到市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的(異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外)。
(二)辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機構就醫(yī)(不包括到本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī))的。
第二十五條 參保人連續(xù)參保繳費滿1年(含1年)后，因患規(guī)定的門診特定病種疾病時，可申請辦理門診特定病種疾病待遇(以下簡稱特定門診)。參保人就醫(yī)的相關資料經(jīng)社保經(jīng)辦機構指定的定點醫(yī)療機構審核后，符合規(guī)定條件的憑社保經(jīng)辦機構指定定點醫(yī)療機構出具的相關證明到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構申請辦理。根據(jù)參保人的參保方式和繳費標準，享受以下不同的特定門診待遇：
(一)由醫(yī)?；鹬Ц兑欢~度的特定門診政策內(nèi)醫(yī)療費用。
(二)特定門診費用年度限額為醫(yī)?；鸢幢壤Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藗€人按比例支付部分之和(以下稱特定門診限額)。
(三)參保職工年度內(nèi)特定門診費用和住院醫(yī)療費用的醫(yī)保基金最高支付限額分別計算。
(四)參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費和住院費用的醫(yī)?；鹬Ц额~累計計算，超過當年醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц懂斈甑尼t(yī)療費用。
特定門診的診斷標準及相關規(guī)定，由市人社部門在征求有關部門和醫(yī)療專家意見后另行制定。
第二十六條 下列24項特定門診限額為4000元，職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個人的支付比例為5%;居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個人支付比例為45%。具體為：肝硬化(失代償期)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、惡性腫瘤(非放、化療治療)、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、精神分裂癥(經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療1年以上)、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核活動期間、類風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、高血壓病二期以上(含二期)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。
第二十七條 下列共10項特定門診，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，參保人個人的支付比例為5%。具體為：耐藥性肺結核的特定門診限額為1.5萬元;惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)的特定門診限額2萬元;惡性腫瘤(放療、化療)、地中海貧血、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療)和骨髓增生異常綜合癥(放、化療)的特定門診限額為3萬元;血友病、內(nèi)臟器官置換術及骨髓移植術后(抗排斥治療期)和慢性腎功能衰竭(尿毒癥期的透析治療)特定門診限額為5萬元;甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的特定門診限額為7萬元。
第二十八條 參保人患2項以上(含2項)特定門診病種疾病的，其特定門診限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎上增加定額1000元;參保職工如患2項以上(含2項)門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定應在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，須在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
第二十九條 參保職工經(jīng)批準享受下列8項特定門診待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由社保經(jīng)辦機構指定的定點機構就醫(yī)、購藥：慢性活動性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、高血壓病二期以上(含二期)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術及骨髓移植術后(抗排斥治療期)。
第三十條 參保人經(jīng)批準享受特定門診待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構就診;已辦理異地就醫(yī)手續(xù)、在本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的及符合本辦法第二十九條規(guī)定的除外。
第三十一條 經(jīng)批準享受特定門診待遇的參保人，因患肺結核活動期間和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療)等2項病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上?？漆t(yī)師確定，最長不超過12個月;耐藥性結核病最長不超過36個月。
第三十二條 經(jīng)批準享受特定門診待遇的參保人，特定門診限額，原則上應按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，不可跨年度使用。與特定門診病種疾病診療無關的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第三十三條 參加職工綜合基本醫(yī)療保險的參保職工和退休人員，建立個人賬戶。
(一)個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲(含35周歲)以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入;35周歲以上至45周歲(含45周歲)的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入;45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入;退休人員以本人退休金(本人退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資80%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的80%計算)為基數(shù)按4.5%的比例劃入。
(二)個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費用：
1. 在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用和到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用;
2. 健康體檢和預防接種疫苗費用(按規(guī)定免費的除外);
3. 購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費。
(三)參保職工死亡的，個人賬戶余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費;參保職工異地轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結醫(yī)療保險關系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。
第五章 職工生育保險待遇
第三十四條 參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費不滿6個月(含6個月)，符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?0%;連續(xù)繳納醫(yī)保費滿6個月后(不含6個月)，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?00%。
參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院分娩或終止妊娠的醫(yī)療費用(含生育時產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用)，以及參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(本市職工醫(yī)保)和戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(本市居民醫(yī)保)，符合計劃生育政策住院分娩或終止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費用，實行總額包干，標準為2000元。
第三十五條 參保職工，按規(guī)定繳納了職工補充醫(yī)療保險費，有下列情形之一的，享受生育津貼：
(一)女職工生育享受產(chǎn)假。
(二)享受計劃生育手術休假。
(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
參保職工符合上述條件享受生育津貼時，應當同時具備下列條件：
(一)用人單位為職工累計繳費(靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費)滿12個月(含12個月)以上，并繼續(xù)繳費;參保職工生育(含住院分娩、中止妊娠和計劃生育手術，下同)前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工醫(yī)保參保繳費狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。
(二)已在社保經(jīng)辦機構辦理生育備案登記。
(三)符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。
第三十六條 生育津貼發(fā)放的標準：
(一)計發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工所在用人單位上年度在崗職工月平均工資計發(fā)(即：以參保人生育假期開始之日時的市上年度在崗職工月平均工資計算)，每天的計發(fā)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。
(二)生育假期的計算天數(shù)：
1. 產(chǎn)假：未滿4個月流產(chǎn)的，15天;滿4個月流產(chǎn)的，42天;分娩假期，98天;難產(chǎn)的增加30天;多胞胎的(每多一個)，增加15天;大于23周歲懷孕生育第一孩的增加15天、領取獨生子女證的增加35天;
2. 計劃生育假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;結扎輸卵管的，21天;施行輸精管結扎的，7天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。
不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵的產(chǎn)假或者看護假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
國家和省對前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計算天數(shù)相應調(diào)整。
第六章 醫(yī)保待遇管理
第三十七條 參保人在同一時間段內(nèi)，只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，享受相應的醫(yī)保待遇。
失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應參加職工醫(yī)保，其單位繳費部分由失業(yè)保險基金承擔，個人繳納部分在每月領取的失業(yè)保險金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期滿后可按本辦法的有關規(guī)定參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。
第三十八條 參保人在定點機構門診、住院或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人支付的部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付;屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，由社保經(jīng)辦機構與定點機構結算。醫(yī)?；鹋c定點機構的具體結算辦法由市人社部門會同市衛(wèi)生和計劃生育、財政、發(fā)展改革等行政部門另行制定。
參保人經(jīng)本人選定的門診定點機構轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門診定點機構按規(guī)定報銷。
第三十九條 辦理特定門診的參保人到指定的定點機構就醫(yī)、購藥，個人只需支付個人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟缮绫＝?jīng)辦機構與定點機構結算。
社保經(jīng)辦機構應加強對已辦理特定門診人員的跟蹤服務管理，不定期組織對已辦理特定門診人員進行專項病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц?。
第四十條 參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機構實行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到社保經(jīng)辦機構或社保經(jīng)辦機構委托的醫(yī)療機構辦理報銷手續(xù)。
第四十一條 下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)到本市行政區(qū)域內(nèi)非定點醫(yī)療機構(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購藥的費用;
(五)施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)預防保健、療養(yǎng)費用;
(七)應由計劃生育服務技術項目支付的費用;
(八)因非醫(yī)學需要或自行終止妊娠的費用;
(九)實施人工輔助生殖術的費用;
(十)因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用;
(十一)在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的;
(十二)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予支付的費用。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，事故發(fā)生之日起3個月后經(jīng)公安、司法機關處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。社保經(jīng)辦機構，有權向第三人追償。
第七章 醫(yī)保基金管理
第四十二條 用人單位及其職工應按時足額繳納醫(yī)保費。用人單位應定期向職工公布醫(yī)保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時，接收或承續(xù)經(jīng)營者應承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)保費。破產(chǎn)企業(yè)應按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費。
破產(chǎn)、關閉的國有、縣級以上集體企業(yè)應為距法定退休年齡5年以內(nèi)(含5年)的職工，一次性以全市上年度在崗職工月平均工資(以每年遞增10%計算)為基數(shù)，按7%的繳費比例(含補充醫(yī)療保險)、個人按2%的比例繳至法定退休年齡;達到法定退休年齡后，繳費年限仍不符合本辦法第十四條規(guī)定的，單位和個人繳費部分由個人繳至規(guī)定年限為止。
第四十三條 用人單位繳納的醫(yī)保費按下列渠道列支：機關和財政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財政預算安排;其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。
參保人個人繳納的醫(yī)保費不計征個人所得稅。
第四十四條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費的，未繳費期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按本辦法的相關規(guī)定承擔(靈活就業(yè)人員由個人承擔)。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費的，由地稅部門責令限期繳納。
第四十五條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動合同的，用人單位應當及時到地稅部門及社保經(jīng)辦機構，辦理醫(yī)療保險關系終結或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第四十六條 用人單位和職工個人繳納的醫(yī)保費，屬于職工醫(yī)保基金(含個人賬戶和統(tǒng)籌基金);用人單位繳納的補充醫(yī)療保險費，屬于補充醫(yī)?；?居民個人繳納的醫(yī)保費與政府補助資金，屬于居民醫(yī)?；?從職工補充醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸬臍v年結余按8：2的比例提取的資金，屬于大病二次補償基金;職工生育津貼從職工補充醫(yī)?；鹬袚?jù)實列支。
第四十七條 社保經(jīng)辦機構應及時將征集的居民醫(yī)保費劃入市居民醫(yī)保基金財政專戶，同時編制居民醫(yī)保費劃解清單及相應的繳款憑證報送市財政部門，做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作;嚴格按照惠州市社會基本醫(yī)療保險基金會計核算管理的有關規(guī)定，對醫(yī)?；鹗罩闆r進行會計核算;市社保經(jīng)辦機構負責惠城區(qū)職工醫(yī)保待遇的核發(fā)工作，并進行職工醫(yī)?；鸬臅嫼怂?。
每月3日前(逢節(jié)假日可順延)，各級地稅部門和各級社保經(jīng)辦機構應將上月征集的醫(yī)保費全額上繳至市醫(yī)?；鹭斦簟?
由市醫(yī)保基金財政專戶預撥2個月的周轉(zhuǎn)金到市社保經(jīng)辦機構醫(yī)?；鹬С鰧?，作為支付醫(yī)療費用的周轉(zhuǎn)金。
社保經(jīng)辦機構可根據(jù)定點醫(yī)療機構的實際，預撥一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金;預撥周轉(zhuǎn)金應結合上年度醫(yī)?；鹬Ц对摱c醫(yī)療機構醫(yī)療費用總額和年度考評結果確定，基層醫(yī)療機構不超過60%，其他醫(yī)療機構不超過15%。
第四十八條 門診醫(yī)療費用按參保人參保方式和繳費標準的不同，實行年度定額包干給門診定點機構使用，超支不補。門診定額包干經(jīng)費分別從職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金中列支。
門診統(tǒng)籌的有關規(guī)定及包干經(jīng)費的具體標準，由市人社部門會同市財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生和計劃生育部門根據(jù)門診包干經(jīng)費的具體使用情況適時調(diào)整;另外按每人每年1元的標準增加門診包干經(jīng)費，作為參保人符合計劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費用。
第四十九條 醫(yī)?；鸺{入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。
醫(yī)保基金按國家規(guī)定利率計算利息。
第五十條 市、縣(區(qū))人社部門應加強對醫(yī)?；鹗罩闆r的監(jiān)督，建立健全醫(yī)?；鸬念A決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度;市財政部門負責醫(yī)?；鹭斦舻墓芾?市、縣(區(qū))審計部門依法對醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。
第八章 醫(yī)保經(jīng)辦服務
第五十一條 參保人跨年度住院的結算時間以出院時間為準，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。
參保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費由居民醫(yī)?；鹬Ц?參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
參保居民參保年度內(nèi)選擇參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費;居民醫(yī)保參保繳費時間不計算為職工醫(yī)保累計繳費年限。
第五十二條 符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個月(含8個月)內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續(xù)期間內(nèi)因病住院(或因搶救無效死亡的)發(fā)生政策內(nèi)費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險費后，居民醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支付;新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學死亡證明和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。
第五十三條 按國家和省規(guī)定的醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)入的，在3個月內(nèi)(含3個月)辦理參保繳費手續(xù)，其繳費年限接續(xù)計算。
參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費未超過3個月(含3個月)的可以補繳，補繳后連續(xù)計算參保時間，并正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā)生政策內(nèi)費用可由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
連續(xù)欠繳醫(yī)保費超過3個月(不含3個月)要求補繳的，原則上不予辦理補繳手續(xù)。連續(xù)超過3個月需要補繳的，補繳時間只計算為累計繳費時間，不計算為連續(xù)繳費時間，期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?超過3個月以后再參?；蜓a繳的，從參保或補繳的次月起享受醫(yī)保待遇。
第五十四條 參保人因?qū)W習、工作或長期在本市行政區(qū)域外居住連續(xù)滿1年以上的，需辦理異地就醫(yī)登記手續(xù);參保人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應的轉(zhuǎn)院手續(xù)。異地就醫(yī)的有關規(guī)定由市人社部門會同衛(wèi)生和計劃生育部門另行制定。
第五十五條 利用職工個人賬戶繳納醫(yī)保費的，可在30天內(nèi)持繳費憑證和社?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機構或指定銀行辦理沖卡手續(xù)，但只能劃出個人賬戶的現(xiàn)有金額。
職工個人賬戶購買商業(yè)健康保險的辦法，由市人社部門另行制定。
辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個人賬戶金額按社保經(jīng)辦機構規(guī)定的時間劃入本人的金融賬戶。
參保人在年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關系的，由社保經(jīng)辦機構對其個人賬戶余額進行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經(jīng)辦機構提供本人與被繼承人的法定證書或關系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復印件(需核對原件)。
第五十六條 參保人因病就醫(yī)的，應出示本人社?？?未辦理社?？ǖ某鍪颈救司用裆矸葑C，未辦理居民身份證出示戶口簿，轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)院證明)，在核對無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。
(一)在與社保經(jīng)辦機構電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的(市外定點機構需要提供轉(zhuǎn)院證明)，在本次醫(yī)療終結后，個人只需用個人賬戶余額或現(xiàn)金支付個人支付部分;屬于醫(yī)保基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。
(二)在未與社保經(jīng)辦機構電腦聯(lián)網(wǎng)或在本市行政區(qū)域外非定點機構及未聯(lián)網(wǎng)結算的定點機構住院治療的，醫(yī)療費用先由個人墊付，在本次醫(yī)療終結后6個月內(nèi)(特殊情況下最長不超過12個月)憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效醫(yī)療費用票據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單、本人社保卡(復印件)、銀行賬號和本人身份證復印件(本人無身份證的提供戶口簿，轉(zhuǎn)院的需提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，異地就讀的學生需提供學校證明)等資料，到社保經(jīng)辦機構或社保所辦理報銷手續(xù)。
(三)參保人在確診懷孕后，應攜帶夫妻雙方《身份證》、《結婚證》、《計劃生育服務證》(需有本次懷孕的登記或?qū)徟?等相關證件，到參保地社保經(jīng)辦機構登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費用，由參保人自負，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應按前款規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持夫妻雙方《身份證》、《結婚證》、《計劃生育服務證》(需有本次懷孕的登記或?qū)徟?等相關證件以及嬰兒《出生醫(yī)學證明》或《死亡證》、出院小結、有效醫(yī)療費用票據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單、本人社?？?復印件)、銀行賬號等相關資料，到參保地社保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)(參保職工領取包干經(jīng)費)。
(四)參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)因病住院，在辦理出院手續(xù)時，其本人或家屬應在《惠州市社會基本醫(yī)療保險住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫(yī)療費用，參保人有權向醫(yī)院查詢有關明細項目。
(五)參保人經(jīng)本人選定的門診定點機構轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構門診就診的，醫(yī)療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內(nèi)憑疾病診斷證明書、門診病歷、有效醫(yī)療費用票據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單、本人社保卡(復印件)、銀行賬號和本人身份證復印件(本人無身份證的提供戶口簿)，轉(zhuǎn)診證明等資料到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續(xù)。
經(jīng)門診定點機構轉(zhuǎn)診的參保人，在規(guī)定時間內(nèi)只能報銷當次的門診醫(yī)療費用。
(六)參保人因意外傷害住院治療的，應向醫(yī)療機構說明具體情況，并由醫(yī)療機構開具《惠州市社會基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用申請表》，經(jīng)社保經(jīng)辦機構核實后按規(guī)定支付相關醫(yī)療費用。
(七)參保人因急診、急救、搶救或確因?qū)嵤┘本群蛽尵鹊尼t(yī)療機構條件所限，在24小時內(nèi)(不含24小時)確需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構住院治療的(或在此期間內(nèi)死亡)，期間產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金按住院的有關規(guī)定支付;其他在24小時內(nèi)(不含24小時)住院無特殊規(guī)定情形的，按門診統(tǒng)籌的有關規(guī)定執(zhí)行。
參保人未在規(guī)定時限內(nèi)申報醫(yī)療費用的，社保經(jīng)辦機構或門診定點機構不予受理。
第五十七條 辦理異地就醫(yī)登記的參保人應到參保地社保經(jīng)辦機構或社保所領取《惠州市社會基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》一式兩份，并選擇1至2家居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，經(jīng)所選醫(yī)療機構和當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構蓋章(需注明所選醫(yī)療機構的等級)確認后，交參保地社保經(jīng)辦機構備案。參保人在選定的醫(yī)療機構就醫(yī)，及因病情需要由選定醫(yī)療機構辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)的同等級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)院自行到非選定醫(yī)療機構住院的，發(fā)生住院政策內(nèi)費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢巨k法第二十三條的有關規(guī)定執(zhí)行。
辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點機構的費用標準一次性劃入本人的金融賬戶。
異地就讀的參保人只需憑就讀學校的錄取通知書或就讀學校的其他有效證明(含證件)，到參保地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理登記備案手續(xù)。門診醫(yī)療待遇按前款規(guī)定執(zhí)行。
參保大中專學生在本市行政區(qū)域內(nèi)流動的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
參保大中專學生在假期和實習、休學期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應在住院后的7日內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機構報告，返校后(當年畢業(yè)的應在10月31日前)憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效醫(yī)療費用票據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單、本人社?？◤陀〖?、銀行賬號和本人身份證復印件等資料，到參保地社保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。
第五十八條 參保人因病造成進食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務機構負責，經(jīng)社保經(jīng)辦機構同意的可由二級、三級醫(yī)院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。
(一)參保人辦理家庭病床由定點醫(yī)療機構診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機構審查同意，并持家庭病床通知單報當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構或社保所批準后，在定點醫(yī)療機構辦理家庭病床登記手續(xù)。
(二)家庭病床醫(yī)療費用實行由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構定額結算的辦法，其定額標準按實施家庭病床的定點醫(yī)療機構定額標準的70%計算，每3個月計算一次定額，由定點醫(yī)療機構向社保經(jīng)辦機構結算。參保人選用家庭病床治病時，起付標準按負責家庭病床的定點醫(yī)療機構的住院起付標準執(zhí)行，起付標準以上的醫(yī)療費用，按負責家庭病床的定點醫(yī)療機構住院支付比例由醫(yī)?；鹬Ц?。
(三)在設立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構及社保經(jīng)辦機構的各項規(guī)定和制度。
第五十九條 參保人應在每年的12月31日前，選定下一年度的門診定點機構，并填寫《惠州市門診基本醫(yī)療保險登記表》。
具體方式為：
(一)參保人選定門診定點機構后，由用人單位或個人到社保經(jīng)辦機構或社保所登記。
(二)本人憑社?？ê蜕矸葑C到選定的門診定點機構登記。
基層衛(wèi)生服務機構應按方便參保人的原則，確定一定數(shù)量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務站作為其下屬門診定點機構，并報當?shù)厝松绮块T和社保經(jīng)辦機構備案，納入該基層衛(wèi)生服務機構管理。參保人原則上應在選定的門診定點機構就醫(yī)，因病情(不含急診)需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點機構就醫(yī)的，門診定點機構應按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用報銷按本辦法第二十條和第五十六條第五項的規(guī)定執(zhí)行。
參保人選定的門診定點機構，原則上1個年度內(nèi)保持不變。
參保大中專學生的門診統(tǒng)籌，由學校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點醫(yī)療機構或一家一級(二級)的公立定點醫(yī)療機構作為本學校參保大中專學生的門診定點機構?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按一級醫(yī)院的有關規(guī)定執(zhí)行。
第六十條 參保人申辦特定門診應憑社保經(jīng)辦機構指定的定點醫(yī)療機構出具的《惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表》和疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關材料到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構辦理手續(xù)。社保經(jīng)辦機構指定辦理特定門診申請的定點醫(yī)療機構，應嚴格執(zhí)行人社部門和社保經(jīng)辦機構關于特定門診的有關規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關的證明材料。
參保人申請?zhí)囟ㄩT診得到批復后，方可到指定的定點機構就診、購藥。
參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險種后，特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險種規(guī)定執(zhí)行。
第六十一條 用人單位(包括靈活就業(yè)和退休人員)在達到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時，在職工生育結束后1年內(nèi)向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結束后1年內(nèi)，憑相應證明和材料直接到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構申領生育津貼。
(一)應提供的材料：1. 單位申請時。(1)用人單位開具的書面委托證明及受托人的身份證(核對原件、留復印件);(2)享受生育津貼職工的身份證(核對原件、留復印件)、嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明(核對原件、留復印件)，屬計劃生育手術的需提供相應的手術證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證(核對原件、留復印件);(3)單位的開戶銀行及賬號;(4)單位支付參保人生育假期的工資憑證。2. 個人申請時。用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷或者提前解散及靈活就業(yè)人員和退休人員，由個人申請。(1)參保人本人身份證(核對原件、留復印件)，特殊情況需由配偶申請的須同時提供結婚證和配偶身份證(核對原件、留復印件);(2)嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明(核對原件、留復印件)，屬計劃生育手術的需提供相應的手術證明材料，屬獨生子女的需提供獨生子女證(核對原件、留復印件);(3)申請人社會保障卡(核對原件、留復印件)。
(二)津貼發(fā)放：參保人所在單位應按相關法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資(含各類津補貼)。職工享受生育津貼時，視同用人單位已支付相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應將高出本人工資的部分補發(fā)給參保人;生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應按本人工資如實發(fā)放。
第九章 定點機構管理
第六十二條 定點機構實行信用等級和年度考評制度。定點機構的管理辦法，由市人社部門會同有關部門，根據(jù)相關法律、法規(guī)、規(guī)章和政策另行制定。
第六十三條 社保經(jīng)辦機構應當與定點機構簽訂社會基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利與義務。
第六十四條 各基層定點醫(yī)療機構應按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務和健康指導。
第六十五條 社會基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療保險費用支付范圍按國家、省和市有關規(guī)定執(zhí)行。市人社部門會同市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生和計劃生育和食品藥品監(jiān)督等有關部門，根據(jù)國家和省有關規(guī)定制定相應的支付標準，并制定惠州市社會基本醫(yī)療保險費用結算等管理規(guī)定。
第六十六條 定點機構應配備相應的社會基本醫(yī)療保險管理機構和人員，負責社會基本醫(yī)療保險的相關工作。
定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應嚴格按社會基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務，并接受病人的監(jiān)督;對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構在與社保經(jīng)辦機構和參保人結算醫(yī)療費用時，應同時向付費方提供有關醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。
非營利性定點醫(yī)療機構應嚴格按照縣級以上價格主管部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經(jīng)辦機構和參保人有權拒付。
定點醫(yī)療機構提供的超出社會基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務項目、收費標準，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生和計劃生育、價格主管部門和人社部門批準的新技術、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，社保經(jīng)辦機構不予支付。
第六十七條 市、縣(區(qū))人社部門應組織衛(wèi)生和計劃生育、食品藥品監(jiān)督、價格主管等部門和社保經(jīng)辦機構，對定點機構執(zhí)行社會基本醫(yī)療保險制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。
建立定點機構服務質(zhì)量考評制度。社保經(jīng)辦機構應在定點機構基本醫(yī)療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質(zhì)量考評金;使用個人賬戶結算的住院醫(yī)療費不設服務質(zhì)量考評金，定點零售藥店和無住院定點醫(yī)療機構每年12月份的個人賬戶記帳額度的50%作為全年的服務質(zhì)量考評金。服務質(zhì)量考評金根據(jù)年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質(zhì)量考評金全部劃入居民醫(yī)保基金統(tǒng)一管理使用;定點機構的管理工作經(jīng)費納入財政預算。
定點機構應實行醫(yī)療保險信息化管理，與當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)，并為社會保險基金電子監(jiān)察系統(tǒng)提供相關數(shù)據(jù)。
第十章 罰 則
第六十八條 各級政府有關部門應依法對醫(yī)保欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處基本醫(yī)保欺詐行為，保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。
社保經(jīng)辦機構負責對基本醫(yī)保待遇支付情況進行審核，對定點機構進行日常核查，受理醫(yī)保欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌醫(yī)保欺詐行為進行調(diào)查、取證并責令退回非法所得，并移交人社部門處理。
市、縣(區(qū))人社部門會同有關部門負責查處重大的醫(yī)保欺詐案件，獎勵舉報人，對醫(yī)保欺詐案件相關當事人依法進行處理;對涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，依法移交相關部門處理。
第六十九條 任何單位與個人都有權舉報定點機構、參保人、用人單位以及相關部門工作人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為。
第七十條 定點機構有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規(guī)費用、暫停結算或按協(xié)議約定終止服務協(xié)議;由市、縣(區(qū))人社部門給予通報、降低信用等級，并根據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理：
(一)采取減免參保人起付標準、檢查費、自費費用、自付比例費用等不正當手段，誘導參保人住院的;
(二)將本院科室承包、出租給個人或其他醫(yī)療機構，以本醫(yī)療機構名義開展診療活動，并列入醫(yī)保費用結算的;
(三)未經(jīng)市人社部門同意，以慈善、義診等名義開展免費醫(yī)療活動，誘導參保人住院并擅自將醫(yī)療費用列入醫(yī)保結算的;
(四)與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的;
(五)將應當由參保人個人負擔的費用列入醫(yī)保基金支付的;
(六)將非醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用列入醫(yī)?；鹬Ц兜?
(七)分解住院或者超量配藥造成醫(yī)保基金流失的;
(八)通過出售假冒、偽劣、過期藥品等手段，騙取醫(yī)保基金的;
(九)通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的;
(十)重復收費、分解收費、多收醫(yī)療費用的;
(十一)搭車配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫(yī)?；鹬С龅?
(十二)使用社?？ㄅ涫鄯撬幤罚运幰姿帯⒁运幰孜?，套取醫(yī)?；鸬?
(十三)進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)?；鸬?
(十四)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務終端機(POS機)給非定點機構使用或者代非定點機構使用醫(yī)?；疬M行結算的;
(十五)其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
社保經(jīng)辦機構可對違反上述規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開處方發(fā)生的醫(yī)療費用不予醫(yī)保結算;情節(jié)嚴重的，由相關部門按有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理。
第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規(guī)費用，由市、縣(區(qū))人社部門責令改正，并依據(jù)《社會保險法》、《社會保險征繳條例》等有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定處理：
(一)不如實申報用工人數(shù)、工資總額的;
(二)為與本單位沒有勞動合同的人員參加職工醫(yī)保，騙取醫(yī)保待遇的;
(三)將參保人社?？ㄌ峁┙o非參保人或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金的;
(四)其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第七十二條 參保人有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規(guī)費用，暫停當事人醫(yī)保待遇6個月，并由市、縣(區(qū))人社部門依據(jù)相關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理：
(一)冒用他人社?？ㄗ≡?含特定門診)就醫(yī)或?qū)⒈救松矸葑C明和社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保待遇的;
(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)?；鸬?
(三)與定點機構或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)?；鸬?
(四)短期內(nèi)大量重復配藥，造成醫(yī)?；鹄速M的;
(五)使用社?？ㄅ淙∷幤忿D(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)?；鸬?
(六)其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第七十三條 有關行政主管部門和社保經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀檢、監(jiān)察機關依法給予行政處分;構成犯罪的依法追究刑事責任：
(一)工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)保基金損失的;
(二)與參保人或者定點機構串通，將自付醫(yī)療費用列入醫(yī)保基金支付的;
(三)征收醫(yī)保費或者審核醫(yī)療費用時徇私舞弊的;
(四)利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;
(五)其他嚴重違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人利益的。
第十一章 附 則
第七十四條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當?shù)卣鉀Q。領取撫恤定期補助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。
第七十五條 定點機構或定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對社保經(jīng)辦機構作出的處置有爭議的，在60日內(nèi)可申請復核或由同級人社部門協(xié)調(diào)處理;對同級人社部門協(xié)調(diào)的結果不服或?qū)θ松绮块T作出的處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第七十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心按一級醫(yī)院的結算標準執(zhí)行;各?？漆t(yī)院有住院功能的按縣級以上衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)院等級管理。營利性醫(yī)療機構開展的醫(yī)療服務項目屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?含藥品)，結算時各項目價格不得高于衛(wèi)生和計劃生育與價格主管部門公布的同類(級)醫(yī)療機構標準。
第七十七條 大病二次補償?shù)木唧w承辦方式，由市政府另行規(guī)定。
第七十八條 本辦法下列用語的含義：
本辦法所稱連續(xù)繳費，是指參保人在規(guī)定的時間繳納醫(yī)保費，包括本市戶籍連續(xù)繳費的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費的、根據(jù)國家和省有關規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保(含生育保險)關系并在3個月內(nèi)(含3個月)參加本市職工醫(yī)保的、欠繳(含停繳、間斷繳等情形)不超過3個月(含3個月)并在期間內(nèi)補繳的。
本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶籍的未達到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實現(xiàn)就業(yè)的居民。
本辦法所稱退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合本辦法第十四條第三項規(guī)定的人員(含達到法定退休年齡及達到職工醫(yī)保繳費年限，未按月領取養(yǎng)老保險待遇的人員)。
本辦法所稱基層衛(wèi)生服務機構，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生站和各街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
本辦法所稱欠繳醫(yī)保費，是指參保人因工作調(diào)動、辭職、社保關系中止與轉(zhuǎn)移接續(xù)及其他情形下，終止(含中斷)繳費或未在規(guī)定的時間內(nèi)繳納醫(yī)保費。
本辦法所稱社會基本醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)保、繳納醫(yī)保費、享受醫(yī)保待遇過程中，弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?
本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，并與社保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)縣級以上食品藥品監(jiān)督部門批準取得藥品經(jīng)營許可證和取得工商行政管理部門營業(yè)執(zhí)照，并與社保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的零售藥店。
本辦法所稱意外傷害，是指參保人因非第三方所受的傷害。
本辦法所稱自付比例部分費用，是指參保人因病住院就醫(yī)時產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，應由個人按一定比例支付的部分醫(yī)療費用。
本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度(有特殊規(guī)定的除外)。
第七十九條 市人社、財政部門可以根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展情況，對醫(yī)保繳費、財政補助和相關醫(yī)保待遇標準提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。
第八十條 各縣(區(qū))政府應加強對醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)督管理，必須完成市政府下達的基本醫(yī)療保險參保和醫(yī)保費征收任務，確?；鹗罩胶狻?
完成當年征收任務后，本縣(區(qū))醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌解決。
未完成當年征收任務的，本縣(區(qū))醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時，由市、縣(區(qū))財政按2︰8的比例分擔。
第八十一條 惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應由惠城區(qū)財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。
第八十二條 市人社部門應根據(jù)本辦法會同相關部門制定并完善相應的配套文件。
第八十三條 本辦法自2016年1月1日起施行?！痘葜菔猩鐣踞t(yī)療保險辦法》(惠府令第74號)、《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則(試行)》(惠府〔2010〕第129號)、《關于調(diào)整社會基本醫(yī)療保險有關政策的通知》(惠府辦〔2012〕第36號)、《惠州市人民政府辦公室關于擴大基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍及待遇的通知》(惠府辦〔2013〕第18號)、《惠州市人民政府辦公室關于提高基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇的通知》(惠府辦〔2013〕第78號)、《惠州市人民政府辦公室關于調(diào)整社會基本醫(yī)療保險政策的通知》(惠府辦〔2014〕第23號)同時廢止;市人民政府及其所屬部門在此前發(fā)布的有關社會基本醫(yī)療保險的相關文件，與本辦法不一致的，按本辦法的有關規(guī)定執(zhí)行。本辦法有效期5年。
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