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澄城縣城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策2015最新 - 政策
2017-04-18 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
【導(dǎo)讀】:居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的原則，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。
澄城縣城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策
一、開(kāi)展大病保險(xiǎn)的意義：
開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是為了進(jìn)一步減輕參保居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效緩解參保居民因病致貧，因病返困的問(wèn)題，提高基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率。居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的原則，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。
二、居民大病保險(xiǎn)的概念：
指城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取?
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及方式：
城鎮(zhèn)居民大病籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)籌資，主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)余基金，或從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例（或額度）解決。居民個(gè)人不用交錢(qián)。
四、對(duì)象和范圍：
凡參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并全額繳費(fèi)的人員及城鎮(zhèn)新出生人口，均納入城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度統(tǒng)計(jì)，每年1月1日至12月31日住院就診的參保居民（以出院日期為準(zhǔn)）享受當(dāng)
年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
城鎮(zhèn)“低保戶(hù)”、城鎮(zhèn)特困人員和其他困難群眾，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，再按相關(guān)政策規(guī)定享受醫(yī)療救助。
五、保障水平：
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)分段按比例進(jìn)行補(bǔ)償：
就診區(qū)域
費(fèi)用區(qū)間
補(bǔ)償比例%
渭南市域內(nèi)
1.2萬(wàn)（不含）--5萬(wàn)（含）
50
5萬(wàn)（不含）--10萬(wàn)（含）
60
10萬(wàn)（不含）以上
70
渭南市域外
2.4萬(wàn)（不含）--5萬(wàn)（含）
50
5萬(wàn)（不含）--10萬(wàn)（含）
55
10萬(wàn)（不含）以上
60
一個(gè)自然年度內(nèi)，分別在市域內(nèi)、市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保患者，累計(jì)補(bǔ)償時(shí)分別按市域內(nèi)、市域外起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例計(jì)算；既在市域內(nèi)又在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保患者，累計(jì)補(bǔ)償時(shí)按照市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例計(jì)算。
一個(gè)自然年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)的最高支付限額為30萬(wàn)元。
六、不予支付事項(xiàng)：
1、零售藥店購(gòu)藥和門(mén)診（含門(mén)診慢性病等）、急診門(mén)診；
2、未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用（急診住院除外）；
3、應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
4、使用超過(guò)《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010）》范圍的藥品；
5、各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源；
6、超過(guò)國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
7、美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；
8、對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國(guó)家、省、市另有規(guī)定的除外）；
9、出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
10、渭南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和范圍中明確不予支付的項(xiàng)目。
七、城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷(xiāo)程序：
1、單次住院合規(guī)的個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的，參保人到參保關(guān)系所在地設(shè)立在居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
2、城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)住院累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由參保居民于結(jié)算年度次年3月底前將住院費(fèi)用結(jié)算單等資料報(bào)設(shè)立在居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)大病報(bào)銷(xiāo)。
3、在市域外符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，剩余自付部分符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償規(guī)定的，由參保居民于結(jié)算年度次年3月底前將住院費(fèi)用結(jié)算單等資料報(bào)設(shè)立在居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)大病報(bào)銷(xiāo)。
八、城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷(xiāo)需提供以下資料：
1、被保險(xiǎn)人身份證、醫(yī)?？?/a>、銀行卡復(fù)印件；
2、住院病歷首頁(yè)、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單復(fù)印件；
3、醫(yī)保結(jié)算單；
4、未成年人需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（戶(hù)口本或出生證）及監(jiān)護(hù)人身份證明復(fù)印件。
（澄城縣社保局 張麗芳）
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