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標簽： 社保
唐山社保24項惠企便民政策 - 政策
2017-04-20 08:00:01
無憂保
【導讀】:為使市民了解政策，享受到實惠，唐山晚報請市醫(yī)療保險事業(yè)局的工作人員對相關政策進行了細致解讀。您關心的醫(yī)保問題全在這兒了！
唐山晚報7月16日訊，今年河北省唐山市出臺了《關于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工生育保險有關政策的通知》，一并推出了包括提高保障水平、延長繳費期、縮短等待期、降低個人自付比例等24項惠企便民政策，自今年6月1日起全面實施。為使市民了解政策，享受到實惠，唐山晚報請市醫(yī)療保險事業(yè)局的工作人員對相關政策進行了細致解讀。您關心的醫(yī)保問題全在這兒了！
支付政策有哪些調(diào)整？職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍擴大
1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額由每人每年5.5萬元調(diào)整為每人每年7萬元，大額補充醫(yī)療保險最高支付限額由每人每年20.5萬元調(diào)整為每人每年33萬元。
解讀：參保職工醫(yī)療費用報銷，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年7萬元，大額補充醫(yī)療保險最高支付限額每人每年33萬元，一個自然年度內(nèi)，最高保障額度為40萬元。
2.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“特檢特治”個人自付比例由20%降低至10%。
解讀：參保人員到定點醫(yī)療機構就診時，如果進行彩色多普勒超聲檢查、X線計算機體層(CT)掃描、磁共振掃描、放射治療等“特檢特治”項目的檢查和治療，“特檢特治”費用的自費部分由20%降低至10%。
3.擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，下列醫(yī)療費可由參保人員個人賬戶資金支付：住院起付線、“特檢特治”自付費用、乙類藥品自付費用、醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費、藥準字類藥品、中藥飲片。
解讀：參保職工在定點醫(yī)療機構門診治療、住院治療；在定點零售藥店購藥時，住院起付線、“特檢特治”自付費用、乙類藥品自付費用、醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費、醫(yī)保藥品目錄外藥準字類藥品或中藥飲片可以使用個人賬戶支付。
4.血友病納入職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診特殊疾病范圍。定點醫(yī)療機構應安排衛(wèi)生部門批準的專業(yè)科室和具備血液病臨床治療資質的專業(yè)醫(yī)護人員為血友病患者提供專業(yè)醫(yī)療服務，建立單獨的門診病歷，留存?zhèn)洳?。血友病鑒定標準執(zhí)行臨床標準，鑒定時間按照每周辦理病種時間執(zhí)行，醫(yī)療保險基金預算管理參照腎移植患者醫(yī)療費執(zhí)行，起付線和報銷比例與其他門診特殊疾病病種一致。血友病患者發(fā)生的門診特殊疾病費用實行限額管理，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人每年最高支付1萬元。
解讀：臨床診斷為血友病的職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；颊撸傻教粕绞嗅t(yī)療保險行政管理部門申請門診慢性病鑒定，血友病納入門診特殊疾病管理。血友病的門診特殊疾病起付線(每年960元)和報銷比例(報銷80%)與其他門診特殊疾病病種一致。血友病患者的門診特殊疾病費用，統(tǒng)籌基金每人每年最高支付1萬元。血友病患者的門診特殊疾病統(tǒng)籌基金費用，不納入總額預算管理，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按月?lián)嵔Y算。
參保政策有哪些調(diào)整？參保單位應為職工連續(xù)繳納職工醫(yī)保費
1.參保單位應為職工連續(xù)繳納職工醫(yī)保費，因單位原因造成斷保的，續(xù)保時需補繳醫(yī)保費，并繳納滯納金，斷保期間職工發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
參保職工與單位解除勞動人事關系后，可按靈活就業(yè)人員參保辦法繼續(xù)參加職工醫(yī)保，也可在辦理職工醫(yī)保停保手續(xù)后參加居民醫(yī)保。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保繳費年限分別計算。
參保人員個人停?；驍啾：?，再次參加職工醫(yī)保時，不再繳納滯納金；3個月內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，可通過補錄的方式予以支付；停?；驍啾３^3個月的，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員新參?；驍啾３^6個月，參?；蚶m(xù)保后，等待期由6個月調(diào)整為3個月。
解讀：參保職工解除勞動關系后，可按靈活人員繼續(xù)參加職工醫(yī)保，醫(yī)保繳費年限累計計算。參保職工解除勞動關系后，參加居民醫(yī)保的人員，居民醫(yī)保繳費年限不計入職工繳費年限，再次參加職工醫(yī)保時，從職工醫(yī)保欠費之日起補繳醫(yī)保費，補繳后，繳費年限年限連續(xù)計算。
參保職工停保或斷保后，再次參加職工醫(yī)保的人員或新參保人員，均不繳納滯納金；3個月內(nèi)(征繳期間)辦理續(xù)保手續(xù)的，停保或斷保期間發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，可通過補錄的方式予以支付；停?；驍啾３^3個月，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
原政策規(guī)定參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員新參?；驍啾３^6個月，參?；蚶m(xù)保后，等待期為6個月，現(xiàn)政策縮短了等待時間，由6個月的等待期調(diào)整為3個月。
2.刑滿釋放并恢復發(fā)放養(yǎng)老金的退休人員，可由單位為其辦理職工醫(yī)保參?；蚶m(xù)保手續(xù)。
解讀：分為兩種情況一是單位參保前已退休并入獄的職工刑滿釋放并恢復發(fā)放養(yǎng)老金的，可由單位為其職工辦理補繳手續(xù)，補繳時間與單位參加醫(yī)保時間一致。二是單位參保后退休并入獄的職工，刑滿釋放并恢復發(fā)放養(yǎng)老金的，可由單位為其職工辦理補繳手續(xù)，從欠費之日起補繳。
3.港、澳、臺及外籍人員在河北省唐山市合法就業(yè)的，可參加河北省唐山市職工醫(yī)保、生育保險，其家屬、子女可參加居民醫(yī)保。離開河北省唐山市后，應及時辦理職工醫(yī)保、生育保險關系注銷手續(xù)，不再享受醫(yī)療保險待遇。
解讀：在河北省唐山市合法就業(yè)的港、澳、臺及外籍人員，參加職工醫(yī)療保險需由參保單位提供外籍人員護照、專家證辦理參保手續(xù)。離開本市后，由單位開具證明信，及時辦理注銷手續(xù)。
在河北省唐山市合法就業(yè)且已參加職工醫(yī)保的港、澳、臺及外籍人員(在勞動年齡段內(nèi))，其家屬、子女可參加居民醫(yī)療保險，按照外來務工人員參保政策執(zhí)行。
4.居民醫(yī)保當年征繳期為每月1日至10日，居民醫(yī)保下年度征繳期調(diào)整為每年10月至11月。符合居民醫(yī)保參保條件的人員，可在征繳期內(nèi)繳納醫(yī)保費。
解讀：居民醫(yī)保當年征繳期為每月1日至10日(1至8日申報資料，10日前繳費)，居民醫(yī)保下年度征繳期為每年由每年9月至10月調(diào)整為10月至11月。
5.居民醫(yī)保新參保人員參保、斷保人員續(xù)保時，只繳納當年個人繳費部分，不補繳以前年度的醫(yī)保費，參保后不補錄報銷參保前和斷保期間的醫(yī)療費。居民醫(yī)保參保人員斷保超過6個月續(xù)保的，執(zhí)行3個月等待期，等待期發(fā)生的醫(yī)療費自付，等待期結束后正常享受居民醫(yī)保待遇。
解讀：居民醫(yī)保新參保人員參保、斷保人員續(xù)保時，只繳納當年個人繳納部分，不補繳以前年度的醫(yī)保費，參保后不補錄報銷參保前和斷保期間的醫(yī)療費。居民醫(yī)保參保人員斷保超過6個月續(xù)保的，執(zhí)行3個月等待期，等待期發(fā)生的醫(yī)療費自付，等待期結束后正常享受居民醫(yī)保待遇。
6.新生嬰兒出生6個月內(nèi)在每月居民醫(yī)保征繳期內(nèi)參保并辦結繳費手續(xù)的，出生后符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，可通過補錄的方式予以支付；6個月內(nèi)跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度醫(yī)保費(包括個人繳費和各級財政補助)，補繳上年度醫(yī)保費后，方可補錄報銷上年度出生后符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費。新生嬰兒超過6個月未參保的，在其他時間參保時，不補錄報銷參保前發(fā)生的醫(yī)療費。
解讀：原政策規(guī)定出生90天內(nèi)參保的新生兒可在每月征繳期辦理參保手續(xù)，次月享受待遇。現(xiàn)行政策調(diào)整了新生兒參保時間，規(guī)定新生嬰兒出生6個月內(nèi)在每月居民醫(yī)保征繳期內(nèi)參保并辦結繳費手續(xù)的，出生后符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，可通過補錄的方式予以支付；6個月內(nèi)跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度醫(yī)保費(包括個人繳費和各級財政補助)，補繳上年度醫(yī)保費后，方可補錄報銷上年度出生后符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費。新生兒超過6個月后參保的，不補錄參保前發(fā)生的醫(yī)療費。
7.居民醫(yī)保代辦機構(學校、社區(qū)、村委會等)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供銀行進賬單，且醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為其打印收費收據(jù)后，認定為參保繳費完成。繳納當年居民醫(yī)保費的參保人員，繳費完成后，不需執(zhí)行等待期的，即可享受居民醫(yī)保待遇。
解讀：原政策規(guī)定居民醫(yī)療保險除新生兒外，其他參保人員只能實行預繳下年度費用，于次年1月日才能享受待遇，新參保大學生從繳費開始享受待遇?，F(xiàn)行政策對繳費時間進行了調(diào)整，居民每月底前向醫(yī)保代辦機構(學校、社區(qū)、村委會等)提供參保資料，由醫(yī)保代辦機構在每月征繳期間辦理新參?；蚶m(xù)保手續(xù)，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供銀行進賬單，且醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為其打印收費收據(jù)后，認定為參保繳費完成。繳納當年居民醫(yī)保費的參保人員，繳費完成后，不需執(zhí)行等待期的，即可享受居民醫(yī)保待遇。
8.居民醫(yī)保參保人員已經(jīng)繳納下年度醫(yī)保費的，發(fā)生死亡、工作調(diào)動、轉參職工醫(yī)保、重復參保等情況，可辦理居民醫(yī)保退保手續(xù)，但須在當年12月20日醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理全年醫(yī)療保險基金賬目結算工作前辦結退費手續(xù)，退還個人繳費部分。超過當年12月20日未辦結退費手續(xù)的，不予退費。
解讀：原繳費政策規(guī)定所繳納的居民醫(yī)保費全部納入財政專戶，實行收支兩條線政策，居民醫(yī)保費繳至醫(yī)保經(jīng)辦機構納入統(tǒng)籌基金后不予退費?，F(xiàn)行政策規(guī)定已繳納下年度醫(yī)保費的居民參保人員，如發(fā)生死亡、工作調(diào)動、轉參職工醫(yī)保、重復參保等情況，須在當年12月20日申請退還個人繳費部分費用，超過此時間，不予退費。
生育保險政策有哪些調(diào)整？參保人員享受生育津貼待遇有啥條件？
1.按照0.8%比例繳費的參保職工，自認定繳費完成之日起，連續(xù)按期繳費12個月以上，方可享受生育津貼。新參保和斷保超過3個月續(xù)保的，補繳生育保險費的補繳時間不計入享受生育津貼連續(xù)繳費時間。
解讀：參保人員享受生育津貼待遇的條件：參保女職工按照0.8%比例繳費，產(chǎn)假待遇開始(以住院月份為準)向前計算，連續(xù)按期繳費12個月及以上的，可享受生育津貼待遇。連續(xù)按期繳費的判定條件：繳費時間以繳費到賬月份為準；新參保往前補繳時間不計入連續(xù)繳費時間；斷保3個月以內(nèi)(含3個月)補繳續(xù)保的，計入連續(xù)繳費時間；斷保3個月以上的，補繳時間不計入連續(xù)繳費時間。
2.參保單位招錄(聘)原按靈活就業(yè)辦法參保的人員后，為其補繳生育保險費差額部分后，方可享受生育津貼待遇。補繳辦法為：單位為職工補繳單位繳費0.8%與靈活就業(yè)人員繳費0.25%之間差額。差額補足后，單位按0.8%為職工按期繳納生育保險費，確保職工及時享受生育津貼待遇。
解讀：增加“生育保險補繳差額”功能，對于按靈活就業(yè)辦法參保且處于繳費期，需轉至單位參保的參保職工，允許參保單位為其補繳生育保險費差額部分(企業(yè)性質生育保險繳費比例與靈活就業(yè)人員生育保險繳費比例之差)；增加“生育保險補繳差額征收比例”參數(shù)，參數(shù)可維護，現(xiàn)執(zhí)行參數(shù)值為“0.55%”；補繳差額時可選擇“補繳差額期間”；補繳基數(shù)以新單位的繳費基數(shù)為準；補繳差額期間，計入連續(xù)繳費時間。自認定單位正式錄用起(以正式錄用合同日期為準)至參保人員入院日期止，這段時間達到12個月以上，方可享受生育津貼待遇。
3.生育保險參保人員停?；驍啾：?，3個月內(nèi)辦結續(xù)保手續(xù)的，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，可通過補錄的方式予以支付，連續(xù)繳費滿12個月以上的，可享受生育津貼待遇。停?；驍啾３^3個月續(xù)保人員，不予補錄醫(yī)療費，不享受生育津貼待遇。
解讀：符合生育保險政策的參保人員停?；驍啾Ｆ陂g在定點醫(yī)療機構發(fā)生了醫(yī)療費用，但在3個月內(nèi)續(xù)保的，可通過補錄手續(xù)予以支付，具體流程為由定點醫(yī)療機構填寫補錄申請單，先經(jīng)過職工基金征繳部門確認備案后，再到生育醫(yī)審服務處進行下一步備案確認。
4.生育保險關系轉移接續(xù)辦法、異地就醫(yī)(河北省唐山市范圍外的轉院、急診、異地居住或工作)、河北省唐山市范圍內(nèi)非定點醫(yī)院急診就醫(yī)的醫(yī)療費審核報銷辦法和標準按照河北省唐山市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保有關規(guī)定執(zhí)行。
解讀:(1)參保人員在外地參保，后轉入河北省唐山市參保，轉移接續(xù)政策執(zhí)行職工醫(yī)保有關政策，以原參保地出具的參加生育保險的相關憑證為準，3個月以內(nèi)(含3個月)辦理接續(xù)的，計入連續(xù)繳費時間；超過3個月以上的未辦理接續(xù)的，補繳時間不計入連續(xù)繳費時間。連續(xù)繳費時間達到12個月及以上，方可享受生育津貼。(2)參保人員在河北省唐山市參保，發(fā)生生育醫(yī)療費后，轉往外地參?；驍啾Ｕ?，在河北省唐山市參保期間符合領取生育津貼條件的，可享受部分生育津貼待遇(生育津貼天數(shù)為產(chǎn)假開始日期至最后繳費月)；參保人員在外地參保，發(fā)生生育醫(yī)療費后，轉至河北省唐山市參保者，符合領取生育津貼條件的，可享受部分生育津貼待遇(生育津貼天數(shù)為繳費到賬月至產(chǎn)假終止日期)。(3)參保職工可持社保卡在縣區(qū)定點醫(yī)療機構劃卡就醫(yī)，在縣區(qū)非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院費用可行手工報銷手續(xù)。參保職工因故需在異地就醫(yī)生育的，應提前辦理異地備案手續(xù)，再行手工報銷。參保職工在異地發(fā)生急診情況就醫(yī)的，無需辦理急診備案手續(xù)，可直接將申報材料提交生育醫(yī)審服務處進行審核。參保職工因病情需要，需轉外外地治療的，需到定點醫(yī)院辦理轉院手續(xù)，并來醫(yī)保局生育處備案，再行手工報銷。
轉外住院、異地急診參保人員個人先行自付比例降低
1.轉外住院、異地急診發(fā)生的符合河北省唐山市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先行自付比例由20%降低至10%。
解讀：轉外住院、異地急診發(fā)生的符合河北省唐山市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用報銷時，首先需個人先行自付一定比例，余下部分按規(guī)定予以報銷。個人先行自付比例由原來的20%降低至10%。
2.轉外住院的參保人員原則上選擇轉往地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中的三級公立醫(yī)療機構。異地急診住院原則上應就近選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。
解讀：所轉醫(yī)療機構是當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院，同時為公立三級醫(yī)院。
3.參保人員轉外住院、異地急診住院起付線按照河北省唐山市三級定點醫(yī)療機構首次住院標準執(zhí)行。
解讀：轉外住院、異地急診住院起付線標準按照三級定點醫(yī)療機構首次住院標準執(zhí)行，目前參保職工600元、參保居民700元。
4.參保人員轉外住院，應到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉院手續(xù)；未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，轉往河北省唐山市范圍外醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人持參保地定點醫(yī)療機構(市本級三級綜合或二級以上?？贫c醫(yī)療機構，縣區(qū)二級以上定點醫(yī)療機構)填寫的轉院申請單，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)后，方可轉往河北省唐山市范圍外醫(yī)療機構住院治療。因病情危急未能及時辦理轉院手續(xù)的，應在轉往地辦理住院手續(xù)之日起7個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)，轉院期限不超過90天，備案手續(xù)當次住院有效；因病情需要延長住院時間的，應持就診醫(yī)療機構診斷證明，在轉院期限逾期前1至10天到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理延期手續(xù)。
參保人員在轉往醫(yī)院一次住院治療終結后，需再次回該院住院治療的，只需持首次轉院申請單復印件和轉往醫(yī)院復診意見，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)后，即可繼續(xù)住院治療，不需再次到定點醫(yī)療機構開具轉院申請單。
解讀：本市醫(yī)療機構無法確診或無法治療、危重疾病需轉外地住院治療的參保人員，應提前到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉院手續(xù)。參保人員轉外地住院，所轉外地醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用不予報銷。
參保人員轉外地住院，需提前辦理轉院手續(xù)；急診轉院應在轉往地辦理住院手續(xù)之日起7個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)。轉院期限不超過90天，備案手續(xù)當次住院有效。當次住院需要延期治療的，應持轉往醫(yī)院診斷證明，在轉院期限逾期前1至10天到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理延期手續(xù)。
在轉往醫(yī)院一次住院治療終結后，需再次回該院住院治療的，只需持首次轉院申請單復印件和轉往醫(yī)院復診意見，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)后，即可繼續(xù)住院治療，不需再到當初開具轉院申請單的定點醫(yī)療機構辦理轉院申請。
5.取消職工醫(yī)保、居民醫(yī)保異地急診備案手續(xù)。參保人員發(fā)生的急診醫(yī)療費用，在本人治療終結后，由參保單位或醫(yī)療保險代理機構負責為其辦理報銷手續(xù)。不符合急診住院條件發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
解讀：在異地非定點醫(yī)療機構急診住院，不再需到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理急診備案手續(xù)。符合急診住院條件的醫(yī)療費用由專管員負責為其辦理報銷手續(xù)，不符合條件的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。
長期異地工作或居住參保人員享受哪些醫(yī)保優(yōu)惠政策？
政策規(guī)定：參保人員原則上可在工作或居住地選擇1至3家醫(yī)療保險定點公立醫(yī)療機構作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構。
解讀：原政策規(guī)定參保人員可在異地選擇1至2家，現(xiàn)放寬至1至3家；所選醫(yī)療機構應是當?shù)毓⒌亩c醫(yī)療機構。
政策規(guī)定：住院和門診特殊疾病起付線、報銷比例按照河北省唐山市就醫(yī)標準執(zhí)行。
解讀：異地人員發(fā)生的符合河北省唐山市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，不再先負擔個人先行自付比例20%；起付標準由1000元降低至：三級醫(yī)院600元、二級醫(yī)院500元、一級醫(yī)院400元；同時參保職工住院起付線根據(jù)年度住院次數(shù)自動遞減(自第二次住院起，每次遞減100元，直至0元)，門診特殊疾病起付線為980元/年。參保居民住院起付線不遞減。
政策規(guī)定：異地工作人員轉回河北省唐山市，辦理醫(yī)療保險轉回手續(xù)時，需由本人單位提供崗位調(diào)整、工作調(diào)動的相關資料；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的異地居住人員，原則上滿6個月后，方可轉回河北省唐山市。解讀:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地居住人員轉回河北省唐山市時間由1年改為6個月，需辦理單位填報《人員信息修改表》，提供異地居住人員的IC卡(社會保障卡)或《異地就醫(yī)證》。
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