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《深圳社會醫(yī)療保險辦法》全文 - 政策
2017-04-30 08:00:01
無憂保
【導讀】:第一章 總則
第二章 參保范圍
第三章 基金籌集和管理
第四章 待遇
第五章 參保人就醫(yī)、轉診（院）及市外就醫(yī)
第六章 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店
第七章 費用結算
第八章 監(jiān)督檢查
第九章 法律責任
第十章 附 則
深圳市社會醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第二章 參保范圍
第三章 基金籌集和管理
第四章 待遇
第五章 參保人就醫(yī)、轉診（院）及市外就醫(yī)
第六章 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店
第七章 費用結算
第八章 監(jiān)督檢查
第九章 法律責任
第十章 附則
第一章 總則
第一條[目的]為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，增強參保人抵御疾病風險的能力，保障其醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條[醫(yī)保體系]本市實行多層次的社會醫(yī)療保險制度。
政府建立基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險制度。
基本醫(yī)療保險設綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四項醫(yī)療保險形式。
政府建立公務員醫(yī)療補助制度，鼓勵、支持建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。
第三條[適用范圍]本市所有用人單位及其職工、本市戶籍的其他人員，應當按本辦法的規(guī)定參加醫(yī)療保險。
本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加醫(yī)療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加醫(yī)療保險的人員。
本辦法所稱農民工，是指在本市就業(yè)的非本市戶籍的非城鎮(zhèn)戶籍員工。
第四條[基本原則]醫(yī)療保險制度應遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發(fā)展水平相適應的原則。
第五條[主管部門和相關部門]市勞動保障行政部門（以下簡稱市勞動保障部門）主管本市醫(yī)療保險工作，市社會保險機構具體經辦醫(yī)療保險工作。
市發(fā)改、教育、民政、財政、衛(wèi)生、價格、藥品管理等有關部門應協(xié)助做好醫(yī)療保險工作。
第六條[監(jiān)督機構]市社會保險基金監(jiān)督委員會負責對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理情況實行監(jiān)督。
第七條[調整] 市政府可根據(jù)醫(yī)療保險費用收支情況，對繳費標準、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例、待遇等做相應的調整。
第二章參保范圍
第八條[綜合醫(yī)保范圍]綜合醫(yī)療保險適用于下列人員：
（一）具有本市戶籍的在職人員；
（二）退休前具有本市戶籍，市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；
（三）參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市社會醫(yī)療保險的退休人員；
（四）達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領取養(yǎng)老保險待遇的退休人員；
（五）達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內其他地方享受醫(yī)療保障的人員；
（六）具有本市戶籍，18周歲以上未達到法定退休年齡，未在學校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；
（七）市政府規(guī)定的其他人員。
鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險。
第九條[住院醫(yī)保范圍]住院醫(yī)療保險適用于下列人員：
（一）非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；
（二）由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員；
（三）具有本市戶籍，領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員；
（四）具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；
（五）與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關系的農民工；
（六）市政府規(guī)定的其他人員。
未達法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院醫(yī)療保險。
鼓勵用人單位為其農民工參加住院醫(yī)療保險。
第十條[農民工醫(yī)保范圍]農民工醫(yī)療保險適用于與本市企業(yè)建立勞動關系的農民工。
經企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農民工醫(yī)療保險。
第十一條[少兒醫(yī)保范圍]少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險適用于本市經教育、民政、勞動保障等部門批準設立的托幼機構、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）在冊的少年兒童以及具有本市戶籍未入學、入園的未滿18周歲少年兒童，具體辦法另行規(guī)定。
第十二條[地方補充醫(yī)保范圍]地方補充醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的人員。
第十三條[生育醫(yī)保范圍]生育醫(yī)療保險適用于參加綜合醫(yī)療保險未達法定退休年齡的人員。
第十四條[不得重復參保] 在市外參加了社會醫(yī)療保險的人員，不得參加本市社會醫(yī)療保險。
第三章基金籌集和管理
第十五條[基金組成] 醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金組成。
第十六條[基金存放管理] 醫(yī)療保險基金全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占挪用。
第十七條[基金收支原則]醫(yī)療保險基金實行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。
醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用時，由財政給予補貼。
財政應對本市戶籍非從業(yè)居民和農民工參加醫(yī)療保險給予適當補貼，具體辦法另行制定。
第十八條[基金來源]醫(yī)療保險基金來源為：
（一）參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險費；
（二）醫(yī)療保險費的利息；
（三）財政補貼；
（四）其他收入。
第十九條 [綜合醫(yī)保繳費]參加綜合醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定繳交：
（一）在職人員以本人月工資總額為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的8%按月繳交，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費基數(shù)；
（二）退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，由養(yǎng)老保險基金按繳費基數(shù)的11.5%按月繳交；
（三）參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市社會醫(yī)療保險的退休人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，由原用人單位按繳費基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足；
（四）達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的11.5%按月繳交；
（五）達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內其他地方享受醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足；
（六）具有本市戶籍，18周歲以上未達到法定退休年齡，未在學校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的8%按月繳交；
（七）其他人員按市政府有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十條[住院醫(yī)保繳費]參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應按月繳交，繳費標準為本市上年度在崗職工月平均工資的0.8%，具體辦法為：
（一）在職人員由用人單位按繳費基數(shù)的0.6%繳交，個人按繳費基數(shù)的0.2%繳交；
（二）由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，由市社會保險機構繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支；
（三）其他人員的繳費渠道另行規(guī)定。
第二十一條[地方補充醫(yī)保繳費]地方補充醫(yī)療保險費按下列標準繳交：
（一）參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費基數(shù)的0.5% 繳交；
（二）參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的0.2%繳交。
在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。
第二十二條[農民工醫(yī)保繳費]農民工醫(yī)療保險費按每人每月12元的標準繳交，其中用人單位繳交8元，個人繳交4元。
第二十三條[生育醫(yī)保繳費]生育醫(yī)療保險費按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。
第二十四條[參保登記]用人單位應當在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內，向市社會保險機構辦理登記及參保手續(xù)。
無用人單位的本市戶籍參保人，由本人向市社會保險機構辦理個人參保手續(xù)。
醫(yī)療保險費由參保單位的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十五條[參保中斷處理]用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，不予補交。
本市戶籍參保人因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費的，可由本人繼續(xù)繳納。
連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。
在醫(yī)療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
第二十六條[醫(yī)保形式轉換]用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后12個月內變更形式。
參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，其參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉換。
綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人的地方補充醫(yī)療保險參保年限可相互轉換。
原勞務工醫(yī)療保險的參保年限視同為農民工醫(yī)療保險的參保年限。
第二十七條[醫(yī)療保險費列支] 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費在稅前列支。
第二十八條[基金利息計算]醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人個人賬戶上的資金按國家有關規(guī)定計算利息。
第二十九條[基金用途]參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費進入基本醫(yī)療保險基金，用于支付基本醫(yī)療保險待遇；地方補充醫(yī)療保險費進入地方補充醫(yī)療保險基金，用于支付地方補充醫(yī)療保險待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項目；生育醫(yī)療保險費進入生育醫(yī)療保險基金，用于支付生育醫(yī)療保險待遇。
第三十條[綜合醫(yī)療保險費分賬] 市社會保險機構為綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例如下：
（一）參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按繳費基數(shù)的5.6%計入個人賬戶；
（二）參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)繳費年限。
綜合醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金，主要用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用支出。
第三十一條[住院醫(yī)療保險費和農民工醫(yī)療保險費分賬] 市社會保險機構對住院醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出6元進入參保人選定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出1元作為調劑金，用于選定社康中心結算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調劑。
住院醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費中除進入 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金以外的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結余的，結轉下一年使用。
第三十二條[醫(yī)療保險關系終結]本市戶籍參保人戶籍遷往國內其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經本人申請，終結本市醫(yī)療保險關系，其個人賬戶余額轉入戶籍所在地的社會保險機構；余額無法轉移的，一次性發(fā)還給本人。
參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
一次性繳交醫(yī)療保險費的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費尚未劃入個人賬戶部分轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第四章待遇
第三十三條[待遇享受時間]參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。
第三十四條[待遇范圍]基本醫(yī)療保險參保人在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準范圍內享受基本醫(yī)療保險待遇。
參加了地方補充醫(yī)療保險的參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補充醫(yī)療保險待遇。
參加了生育醫(yī)療保險的參保人可享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。
第三十五條[藥品目錄和診療項目范圍]基本醫(yī)療保險藥品、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務設施標準目錄按照國家及廣東省勞動保障部門公布的目錄執(zhí)行。
地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設備檢查和治療項目范圍按市勞動保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
第三十六條[個人賬戶使用范圍]綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用和門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。
個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。
第三十七條[個人賬戶用完后的其它規(guī)定] 參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金不予支付，但本辦法第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。
第三十八條[綜合醫(yī)保社康中心門診待遇] 綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站（以下簡稱“社康中心”）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費用，70%由個人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十九條[綜合醫(yī)保門診大型設備待遇]綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經市社會保險機構約定的定點醫(yī)療機構核準后，在門診做大型醫(yī)療設備檢查和治療發(fā)生費用的80%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
大型醫(yī)療設備檢查和治療項目管理辦法由市勞動保障部門另行制定。
第四十條[門診大病和輸血待遇]參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經市社會保險機構核準，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。
參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險參保人70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
第四十一條[綜合醫(yī)保其他門診大病待遇]綜合醫(yī)療保險參保人患本辦法第四十條第一款規(guī)定以外的其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；屬于門診大病所發(fā)生的相應門診?？漆t(yī)療費用，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付。
前款門診大病病種由市勞動保障部門另行規(guī)定。
第四十二條[選定社康中心]住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保人，應當就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。
第四十三條[住院醫(yī)保和農民工醫(yī)保門診待遇] 住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：
（一）屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
（二）屬于目錄內診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元；
（三）參保人因病情需要經結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項規(guī)定支付費用的90%報銷。
由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內支付住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。
第四十四條[住院醫(yī)療費用記賬]參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過50元/日，農民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過35元/日。
第四十五條[住院起付線]按照醫(yī)院不同級別設立不同的住院起付線，市內一級及以下醫(yī)院為100元，市內二級醫(yī)院為200元，市內三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。
屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人轉診轉院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。
第四十六條[基本醫(yī)保的最高支付限額]每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，分別為本市上年度在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
第四十七條[基本醫(yī)保住院支付比例]綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。
農民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。
農民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標準應支付費用的90%報銷，有條件的醫(yī)療機構可實行記賬。
第四十八條[地方補充醫(yī)保退休人員補貼]參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補充醫(yī)療保險退休補助500元，并按月享受地方補充醫(yī)療保險補助20元，由市社會保險機構從地方補充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。
第四十九條[地方補充醫(yī)保最高支付限額]每醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設最高支付限額。
本辦法實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。
第五十條[地方補充醫(yī)保支付比例]地方補充醫(yī)療保險的參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內的，由地方補充醫(yī)療保險基金支付90%：
（一）列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用；
（二）在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。
第五十一條 [生育醫(yī)保待遇范圍] 參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。
第五十二條[認定出院后的費用]參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自應當出院之日起其住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
第五十三條[醫(yī)?；鸩恢Ц肚闆r]參保人發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的；
（二）因工傷、他人責任造成傷害的；
（三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的；
（四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；
（五）自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；
（六）國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。
第五章參保人就醫(yī)、轉診（院）及市外就醫(yī)
第五十四條[就醫(yī)原則]綜合醫(yī)療保險參保人應在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
住院醫(yī)療保險參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
農民工醫(yī)療保險參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)；需要住院的，應當在選定社康中心的結算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機構就醫(yī)。
第五十五條[我市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)]綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機構指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫(yī)療機構開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
第五十六條[市外轉診條件] 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫(yī)療機構就診：
（一）所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診疾病種類；
（二）經本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
（三）屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人；
第五十七條[市外轉診手續(xù)] 符合市外轉診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉往市外醫(yī)療機構就診的，應當按以下程序辦理轉診（院）手續(xù)：
（一）由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉診理由；
（二）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉診審核申請表》；
（三）由轉出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫(yī)療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經核準后可轉往市外醫(yī)療機構診治。
接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
第五十八條[農民工醫(yī)保轉診原則]參加農民工醫(yī)療保險的參保人住院時因病情需要轉診的，由原結算醫(yī)院出具轉診證明，實行逐級轉診，也可轉診到市內同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構，每級轉出醫(yī)院都應向接受轉診的醫(yī)院出具轉診證明。
第五十九條 [市外再轉診程序]參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由先收診的醫(yī)療機構出具轉診證明，且接受轉診的醫(yī)療機構應當是與轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
第六十條[長期在外地人員的就醫(yī)原則]長期派駐在國內（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應當在工作地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案；
退休后長期居住在國內其他城市的參保人應當在長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。
第六十一條[長期在外地人員的醫(yī)療費用處理]參保人在國內異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補充醫(yī)療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷。
參保人在國內異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減。
參保人在國內異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。
參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經本人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。
第六十二條[自行轉診的費用扣減]參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關手續(xù)，到本市定點的市外醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低20個百分點；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關手續(xù)，到國內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低40個百分點；
第六章定點醫(yī)療機構和定點零售藥店
第六十三條[定點資格選定原則]市社會保險機構根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應的原則，確定定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。
市社會保險機構應當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構；非營利性醫(yī)療機構經市社會保險機構選擇確定為定點醫(yī)療機構的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構不能滿足醫(yī)療保險服務需要的，由市社會保險機構選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構，或選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。
第六十四條[定點醫(yī)療機構申請條件] 醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會保險機構提出申請，簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，成為定點醫(yī)療機構：
（一）具有與醫(yī)療機構等級相應的醫(yī)療技術設備和醫(yī)護人員；
（二）遵守國家、廣東省、本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
（三）嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市關于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標準實行公示制度；
（四）承諾嚴格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領導分管醫(yī)療保險工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機等設備。
企業(yè)事業(yè)單位內部醫(yī)療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務。
第六十五條[定點藥店申請條件]零售藥店符合以下條件的，可向市社會保險機構提出申請，簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，成為定點零售藥店：
（一）具備藥品經營許可資格；
（二）遵守國家、廣東省、本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
（三）嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策；
（四）及時供應社會醫(yī)療保險用藥；
（五）在零售藥店營業(yè)時間內，應有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師(含中藥師)以上職稱的藥學技術人員的在崗服務；
（六）承諾嚴格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機等設備；
（七）具備基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品。
在同等條件下，連鎖直營藥店和可24小時提供服務的、不經營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。
第六十六條[申請受理及評定]醫(yī)療機構和零售藥店申請定點資格的，應于每年9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應當在2個月內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構和零售藥店確定為定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。
第六十七條[定點醫(yī)療機構和藥店的管理及等級評定]市社會保險機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。
市社會保險機構根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每兩年進行一次信用等級評定，評定的結果予以公布。市社會保險機構根據(jù)評定結果對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構的部門預算。
對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行信用等級評定的標準由市勞動保障部門會同市質量技術監(jiān)督部門制定，報市政府批準后執(zhí)行。
第六十八條[定點醫(yī)療機構和藥店的醫(yī)療服務原則]定點醫(yī)療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務。
第六十九條[定點醫(yī)療機構費用管理]定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。
第七十條[定點醫(yī)療機構和藥店內部管理]定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立醫(yī)療保險的專門管理機構，建立與醫(yī)療保險制度相適應的內部管理制度，實行自我管理、自我約束。
第七十一條[定點醫(yī)療機構和藥店的信息公開]定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。
定點醫(yī)療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單。
第七十二條[定點醫(yī)療機構和藥店的單據(jù)備查]定點醫(yī)療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據(jù)，留存時間至少2年以上，以備市社會保險機構審驗。
定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間至少2年以上，以備市社會保險機構審驗。
第七十三條[定點醫(yī)療機構管理]定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務時應當執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準藥品目錄、診療項目的有關管理規(guī)定。
定點醫(yī)療機構為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參保人的同意。
定點醫(yī)療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。
第七十四條[定點醫(yī)療機構對參保人身份查驗] 定點醫(yī)療機構在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關的身份證明的，醫(yī)療機構對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。
第七十五條[定點零售藥店對個賬購藥管理]定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應審查以下內容：
（一）參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有；
（二）參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構出具的處方；
（三）參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達到1個月市上年度在崗職工月平均工資。
第七章費用結算
第七十六條[結算原則]定點醫(yī)療機構和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定或協(xié)議約定與市社會保險機構結算。
市社會保險機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應約定結算方式。
醫(yī)療保險費結算可采取服務項目結算、服務單元結算、病種結算、按人頭門診定額包干結算或總額預付結算等方式。
第七十七條[結算范圍]參保人在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結算：
（一）屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構如實按規(guī)定記賬；
（二）屬于個人賬戶支付范圍的，由定點醫(yī)療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應當直接向參保人收取。
第七十八條[到市社保機構報銷的范圍]參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關單據(jù)和資料向市社會保險機構提出申請，由市社會保險機構按規(guī)定審核報銷：
（一）綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內其他城市急診或經核準轉診到國內其他城市發(fā)生的的住院醫(yī)療費用；
（二）長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）參保人在定點醫(yī)療機構進行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）農民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
（五）參保人經醫(yī)院同意，住院時在院外進行目錄內診療項目發(fā)生的的費用；
（六）在國內其他城市發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用。
第七十九條[到結算醫(yī)院報銷的范圍] 住院醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關單據(jù)和資料到結算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構提出申請，由結算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷：
（一）因病情需要，經結算醫(yī)院批準轉診到非結算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；
（二）因工外出或出差在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；
（三）就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。
農民工醫(yī)療保險參保人經結算醫(yī)院核準轉診到指定的醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關單據(jù)和資料到結算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。
第八十條[到就醫(yī)的醫(yī)療機構報銷的范圍]住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機構按規(guī)定辦理審核報銷：
（一）就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；
（二）經醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內的處方藥；
第八十一條[報銷時限及所需資料]參保人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日（住院從出院日）起12個月內提交以下資料辦理報銷手續(xù)：
轉出醫(yī)院轉診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結（住院）、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。
第八十二條[異地定居退休人員的門診費用處理]本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應劃入個人賬戶的金額可轉入其長期居住地的社保機構；個人賬戶金額無法轉移的，經本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進入其領取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶；之后其每月應劃入個人賬戶的金額按月進入其領取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十一條規(guī)定的待遇。
由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進入其領取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十三條規(guī)定的待遇。
第八章監(jiān)督檢查
第八十三條[基金管理信息公開]市社會保險機構應當建立健全醫(yī)療保險基金的財務制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。
第八十四條[外部監(jiān)督原則]財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險監(jiān)督委員會通報。
第八十五條[衛(wèi)生部門的監(jiān)管]各級衛(wèi)生行政主管部門應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構綜合目標管理的考核內容，并與院長任期目標責任制掛鉤。
第八十六條[相關職能部門的監(jiān)管]市價格管理部門應加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務和藥品價格政策的監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門應加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店藥品質量的監(jiān)督。
第八十七條[醫(yī)療保險專家委員會] 市社會保險機構設立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列工作：
（一）為市勞動保障部門依據(jù)本辦法制訂有關政策提供醫(yī)療方面的技術意見；
（二）為市社會保險機構進行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術指導，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見；
（三）為市社會保險機構設立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見；
（四）對參保人與定點醫(yī)療機構因出院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用的合理性進行全面評估；
（五）市社會保險機構指派的其他醫(yī)療保險工作。
醫(yī)療保險專家委員會的工作經費列入市社會保險機構的部門預算。
第八十八條[參保情況公開] 參保單位應將醫(yī)療保險費的繳交情況每半年向職工公布。
參保單位和參保人有權向市社會保險機構查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費、待遇給付等情況。
市社會保險機構應為參保單位和參保人查詢提供便利。
第八十九條[社會監(jiān)督]任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。
第九十條[監(jiān)管要求]市社會保險機構的工作人員及聘請的醫(yī)療保險監(jiān)督員應對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為進行監(jiān)督檢查。
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。
市社會保險機構對參保單位繳費情況進行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，但應當為被檢查單位保密。
第九十一條[社會保障卡的管理]參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；掛失后補辦期間發(fā)生醫(yī)療費用的，可憑相關證件及單據(jù)到市社會保險機構申請報銷，其中門診醫(yī)療費用應按本辦法的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。
第九十二條[丟失社會保障卡的責任承擔] 參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構可向醫(yī)療機構或冒用人追償。
第九十三條[出院日期確定]參保人和定點醫(yī)療機構因出院日期發(fā)生爭議的，均可向市社會保險機構申請協(xié)調，市社會保險機構可要求醫(yī)療保險專家委員會提出專家意見，自申請協(xié)調之日起在7個工作日內確定應出院日期。
第九章法律責任
第九十四條[用人單位的法律責任]用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關規(guī)定處理。
用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法的規(guī)定標準予以支付；影響其連續(xù)參保年限、導致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標準予以支付。
第九十五條[定點醫(yī)療機構和藥店違約的法律責任]定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反與社會保險機構所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機關處理。
第九十六條[部門之間通報]定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反價格管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定或醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的，市價格管理部門、市藥品監(jiān)督管理部門、市衛(wèi)生管理部門按有關規(guī)定處理后，應將處理結果及時向市社會保險機構通報。
第九十七條[參保單位弄虛作假的法律責任]參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關系無效，已繳納的醫(yī)療保險費分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機構可對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費用，由市社會保險機構追回；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機關處理。
第九十八條[騙保的法律責任]單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責令返還，情節(jié)嚴重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以1倍以上3倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機關處理。
第九十九條[妨礙檢查的法律責任]妨礙、阻撓市勞動保障部門、市社會保險機構工作人員檢查和調查取證的，按照《中華人民共和國治安管理處罰法》的規(guī)定處理。
第一百條[社保經辦人員的法律責任]市社會保險機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機關處理。
第一百零一條[行政復議和行政訴訟]醫(yī)療保險關系行政相對人對市勞動保障部門、市社會保險機構做出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第十章附則
第一百零二條[在校大學生參保]經各級政府批準設立的在深大專院校，其在冊學生可參照本辦法綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，由所在學校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費。
第一百零三條[企業(yè)補充醫(yī)療制度原則]企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支，具體辦法由市政府另行規(guī)定。
第一百零四條[特殊人員醫(yī)療保障]離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
第一百零五條[原農村城市化人員] 原農村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險和繳費。
第一百零六條[醫(yī)療費用補助辦法]參保人因自付醫(yī)療費用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，無力支付醫(yī)療費用的，可向市社會保險機構申請用于支付醫(yī)療費用的專項補助，具體辦法由市勞動保障部門會同財政、民政部門另行制定。
第一百零七條[配套管理辦法授權] 市勞動保障部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。
第一百零八條[在崗職工工資確定]市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百零九條[醫(yī)保年度] 本辦法所指醫(yī)療保險年度為7月1日至次年6月30日。
第一百一十條[本數(shù)的規(guī)定]本辦法所指以上、以下包含本數(shù)。
第一百一十一條 [實行日期]本辦法自 2008年 3月 1日起施行，《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》、《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。
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