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寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策五大調(diào)整盤點(diǎn)
2017-05-24 08:00:01
無憂保
“多虧政策有調(diào)整，不然這樣重的負(fù)擔(dān)還真有些難以承受。”7月3日，家住煤炭壩鎮(zhèn)的殷先生深有感慨地說。今年1月23日，其兒子出生。根據(jù)2016年新生兒參保政策，2月2日，他來到縣人社局社保服務(wù)大廳，為兒子辦理了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。其兒子出生后，在縣人民醫(yī)院住院20多天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用82140元，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷40883元?！ ∩鲜鍪吕?，是我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整使廣大城鄉(xiāng)居民從中受益的一個(gè)具體展示。小編從縣人社局獲悉，從8月1日起，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策將迎來新一輪重大調(diào)整，這也是該保險(xiǎn)實(shí)施以來的最大幅度的調(diào)整。其中，部分調(diào)整政策已依據(jù)實(shí)際情況提前實(shí)施。新生兒等特殊對象可隨時(shí)參保、參保者在協(xié)議醫(yī)院住院治療只需繳納個(gè)人自負(fù)費(fèi)用等五項(xiàng)重大政策調(diào)整，將使全縣117萬多參保者從中受惠?！ ≈卮笳{(diào)整之一： 新生兒等特殊對象可隨時(shí)參?！ ∧壳?，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象有117萬多人。去年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象所享受的待遇達(dá)5.11億元，其中住院病人20.29萬人次，報(bào)銷總額4.59億元。今年上半年，享受待遇的住院病人為10.58萬人次，報(bào)銷總額2.26億元?！ ∫恢币詠恚铱h城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施集中參保的方式，即符合參保條件的參保人員在每年10月1日至12月31日期間集中繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不允許中途參保。這一做法，在加強(qiáng)管理等方面有積極作用，但也給一些人員帶來了不便。 此次政策調(diào)整后，一些特殊對象可中途參保。這些特殊對象包括：因婚嫁遷入、新生兒等新入籍人員和退伍、刑滿釋放等回原籍人員；在本年度未間斷參加我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的本縣籍參保人員，因故與用人單位解除(終止)勞動(dòng)關(guān)系，在停止城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)之日起一個(gè)月內(nèi)提出申請的；“三無”人員及一、二級殘疾人。其中，新生兒在出生之日起28天內(nèi)參保的，從出生之日起享受待遇；當(dāng)年不間斷參加我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員停保后次月參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從停止城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的下月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他中途參保人員(含出生之日起28天以后參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒)，從繳費(fèi)的下月起的第3個(gè)月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！ 皳?jù)初步統(tǒng)計(jì)，實(shí)施特殊對象隨時(shí)參保的政策后，全縣每年將有1萬多人從中受益?！笨h人社局局長陳杰文表示，新生兒隨時(shí)參保的政策，從今年元月份起便已執(zhí)行，半年來共有671人參保。以前，新生兒所實(shí)行的是“預(yù)參保”模式，這671名新生兒都是沒有預(yù)參保的?！ ≈卮笳{(diào)整之二： 執(zhí)行目錄范圍大幅拓展，部分住院報(bào)銷起付線下降，報(bào)銷比例和支付限額上調(diào) 從8月1日起，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由執(zhí)行《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》，改為執(zhí)行長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，即《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2011年版)、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。這一改變，將使執(zhí)行目錄的范圍得到大幅拓展。其中，保內(nèi)藥品將從2000多種增至8000多種?！ ”据喺哒{(diào)整，還有部分住院報(bào)銷起付線下降、報(bào)銷比例和支付限額上調(diào)的特點(diǎn)。其中，一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院(省市三級醫(yī)院)的起付線由900元下降到800元，報(bào)銷比例由40%上調(diào)至45%。異地就醫(yī)(非協(xié)議醫(yī)院)按同級協(xié)議醫(yī)院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)降低20%，而原來規(guī)定統(tǒng)一按15%的比例報(bào)銷；允許轉(zhuǎn)診的，則按同級協(xié)議醫(yī)院的報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 取消二、三次補(bǔ)助政策，實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，即一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬元的(低保困難群眾起付線降低50%)，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，起付線以上費(fèi)用分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷70%，15萬元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。原二、三次補(bǔ)助政策，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過18萬元?！ ≈卮笳{(diào)整之三： 意外傷害納入報(bào)銷的住院合規(guī)費(fèi)用上限為3.5萬元，并可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇 意外傷害，是我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整幅度相當(dāng)大的內(nèi)容之一。原意外傷害住院報(bào)銷封頂線為1.5萬元。政策調(diào)整后，意外傷害住院納入報(bào)銷的住院合規(guī)費(fèi)用上限定為3.5萬元(注：非報(bào)銷封頂線)，特別是新增了可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇的政策?！ ⊥瑫r(shí)，對于意外傷害的參保人申請報(bào)銷時(shí)，新增了必須經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定這一環(huán)節(jié)。屬于《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定的四種醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；境外就醫(yī)的?！ 吧鲜鏊姆N情形，不應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。新增調(diào)查認(rèn)定環(huán)節(jié)，就是要將這四種情形甄別出來。”縣人社局副局長夏美善說，就新政策的制定，該局做了大量細(xì)致的工作。從今年元月起，專門會(huì)議就召開了20多次。4月上旬，相關(guān)政策文件形成初稿后，進(jìn)行了10多次修改。在這過程中，以人大代表、政協(xié)委員和參保群眾歷年所提意見建議為重要依據(jù)，集中解決一些焦點(diǎn)問題。召開了專門座談會(huì)，聽取了一些醫(yī)院負(fù)責(zé)人的意見。同時(shí)，組織人員到長沙縣、瀏陽市、望城區(qū)和市醫(yī)保局進(jìn)行考察交流，以借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 重大調(diào)整之四： 特殊門診新增10個(gè)病種，病人在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)購藥或治療時(shí)只需付自負(fù)費(fèi)用，普通門診醫(yī)療費(fèi)用也可報(bào)銷 參保人員患特殊疾病療程較長需連續(xù)治療或長期服藥而發(fā)生的門診醫(yī)療被稱為特殊門診。以前，特殊門診采取憑發(fā)票到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兌付處按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。政策調(diào)整后，特殊門診病人到特殊門診協(xié)議藥店直接購藥或到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，只需支付個(gè)人自負(fù)部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心定期與協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算?！ ⊥瑫r(shí)，政策調(diào)整后，血友病、慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性硬化癥等10種病被納入特殊門診報(bào)銷范疇。這樣，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診報(bào)銷病種由20種增至30種?！昂币姴》N的治療負(fù)擔(dān)更重，費(fèi)用更多。像血友病，就有幾例患者來找過我們?！笨h城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任謝宴朋告訴小編，本輪政策調(diào)整，是立足解決一些實(shí)際情況和問題為基礎(chǔ)進(jìn)行的?！ ∑胀ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用也可報(bào)銷，是本輪政策調(diào)整的亮點(diǎn)之一。通過建立普通門診統(tǒng)籌，參保人員在參保所在地轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療，一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用最高限額為600元，最高限額內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50%，參保人員個(gè)人支付50%。超出最高限額的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行負(fù)擔(dān)。簡而言之，每人每年普通門診醫(yī)療費(fèi)用最多可報(bào)銷300元?！ ≈卮笳{(diào)整之五： 參保者在協(xié)議醫(yī)院住院治療只需繳納個(gè)人自負(fù)費(fèi)用 對于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院病人，我縣一直采取“先全額繳費(fèi)，再結(jié)算報(bào)銷”的方式。此次政策調(diào)整之后，參保人員在已實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)院住院，出示有效參保證件后，只需繳納個(gè)人自負(fù)費(fèi)用(意外傷害除外)，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)院按月直接結(jié)算。這樣，在有效減輕參保人員負(fù)擔(dān)、方便參保人員報(bào)銷等方面，都有十分重要的意義?！ ⊥瑫r(shí)，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心正著手將縣內(nèi)縣外所有協(xié)議醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)。屆時(shí)，不管是縣內(nèi)還是縣外，只要是協(xié)議醫(yī)院，參保人員住院治療時(shí)，都只需繳納個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。特別是縣外醫(yī)院，之前都是出院之后將相關(guān)資料帶回來，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)銷?！ ”据喺哒{(diào)整后，參保人員在未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院，應(yīng)全額支付醫(yī)療費(fèi)用，出院后憑原始住院發(fā)票(收據(jù))及相關(guān)資料到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，報(bào)銷款實(shí)行轉(zhuǎn)帳支付。
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