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西寧市醫(yī)保按病種付費(fèi)實(shí)施方案推出 按病種付費(fèi)的利弊分析
2017-05-24 08:00:01
無(wú)憂保
6月14日，小編從西寧市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革力度，近日西寧市出臺(tái)《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施方案》，全市二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將實(shí)施104種病種按病種付費(fèi)?！ 斗桨浮分忻鞔_規(guī)定，病種付費(fèi)按照“病種控制、限額結(jié)算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超額不補(bǔ)”的原則結(jié)算。參保人員實(shí)施按病種結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不變。參保人員在治療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于病種限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，按政策規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)；高于病種限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，嚴(yán)禁向患者轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)。實(shí)施按病種付費(fèi)有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)?！ 『螢榘床》N付費(fèi)？ 即按疾病診斷付費(fèi)方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來(lái)的。它的出發(fā)點(diǎn)是基于這樣一個(gè)概念，即患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無(wú)關(guān)，如病床規(guī)模，是否是?？漆t(yī)院等。治療每個(gè)患者都要消耗一定的資源，而每個(gè)患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時(shí)的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費(fèi)方案正是基于這個(gè)出發(fā)點(diǎn)用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值（或平均消耗量）建立起來(lái)的。醫(yī)院被看成是一個(gè)生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔(dān)著一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。按疾病診斷付費(fèi)方案是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種主要的診斷類型，進(jìn)而將它們分成470個(gè)獨(dú)立的組，然后再按美國(guó)不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無(wú)合并癥四個(gè)方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。必須指出的是，DRG方式因涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益的公平性、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判和醫(yī)療責(zé)任界定等問(wèn)題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，DRG是通過(guò)法案的方式推行下去的。這在動(dòng)輒就打官司的美國(guó)比較容易實(shí)行，在其他國(guó)家則困難重重?！ “床》N付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn) 1.優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，患者的利益可以得到較好的保障；醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步?！ ?.缺陷：按疾病診斷付費(fèi)這種預(yù)付制形式的目的是減少過(guò)度利用服務(wù)，最終達(dá)到費(fèi)用控制的目標(biāo)。但是實(shí)際操作中又出現(xiàn)了下列問(wèn)題：一是醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效控制；二是醫(yī)院不愿收治危重病人；三是部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目；四是管理成本極高；五是審查工作量大。
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