城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度的差異彌合，形成統(tǒng)一的制度?；I資和待遇政策是醫(yī)保制度的兩項核心政策，如何彌合其差異是制度整合的核心和關(guān)鍵。

　　繳費方式及標(biāo)準(zhǔn)的差異和統(tǒng)一

　　目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財政補貼政策基本相同，人均籌資水平也相差不大，但個人的繳費方式與標(biāo)準(zhǔn)卻有所不同。新農(nóng)合以家庭為單位整體參保繳費，一家人必須全體成員一起參保、一起繳費，而且不分人員類別實行統(tǒng)一的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個人參保、個人繳費，而且分人群設(shè)定不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)，主要分為兩個人群：學(xué)生兒童和成年人，成年人的繳費標(biāo)準(zhǔn)往往高于學(xué)生兒童，而且學(xué)生兒童的待遇水平反而高于成年人。此外，不少地方還把大學(xué)生單列出來，形成成年人、學(xué)生兒童、大學(xué)生由高到低三個繳費檔次。就城鄉(xiāng)差異來看，城鎮(zhèn)成年人的繳費標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，而新農(nóng)合的繳費標(biāo)準(zhǔn)又高于城鎮(zhèn)學(xué)生兒童。

　　新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用不同的繳費方式和標(biāo)準(zhǔn)有其特殊的社會背景。在農(nóng)村，由于實行自愿參保，加上剛開始實行新農(nóng)合時、農(nóng)村居民保險意識還比較弱，新農(nóng)合需要通過家庭捆綁參保來規(guī)避家庭成員的選擇性參保。實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之前，不少地方在校中小學(xué)生參加了商業(yè)健康保險，由于是年輕、發(fā)病率較低的人群，通常繳費較低、待遇較高，而大學(xué)生則實行的是不繳費、近乎免費的公費醫(yī)療。為減少改革阻力，大多數(shù)地方在建立居民醫(yī)保時將這兩類人群單列出來，通過低繳費、高待遇的辦法，以維護過去老制度所形成的既得利益，減小政策調(diào)整的阻力。

　　盡管兩項制度的繳費政策各有其歷史的合理性，但也存在很大的弊端：一是新農(nóng)合的家庭整體參保導(dǎo)致重復(fù)繳費和財政重復(fù)補貼。比如外出的農(nóng)民工大多參加了就業(yè)地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，進入城鎮(zhèn)就學(xué)的一部分農(nóng)村學(xué)生，也在學(xué)校參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但他們因家庭必須整體參保的原因，不得不隨其他家庭成員一起又參加了新農(nóng)合。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按人群設(shè)置不同的繳費和待遇政策，不符合社會保險公平原則。這種政策實際上相當(dāng)于在居民中的某個特殊群體范圍內(nèi)，實行籌資與待遇支付的平衡。這種照顧制度內(nèi)某個特殊群體利益的做法，不符合制度內(nèi)所有居民團結(jié)互助、風(fēng)險共擔(dān)的社會保險原則，損害了醫(yī)療保險制度的公平性。

　　隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)療保險化解醫(yī)療費用負擔(dān)的作用逐步顯現(xiàn)，廣大城鄉(xiāng)居民的保險意識也在逐步增強，制度建立初期為擴大覆蓋面而設(shè)置的一些特殊性的籌資政策，有必要適時加以改變。應(yīng)該借城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、統(tǒng)一繳費政策之機，按照社會保險的基本原則，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不盡合理、公平的繳費政策進行必要的調(diào)整。首先，將自愿參保繳費轉(zhuǎn)為強制參保繳費，避免逆向選擇，以充分體現(xiàn)社會保險的強制性原則。其次，不再延續(xù)農(nóng)村居民家庭整體參保的繳費方式，不分農(nóng)村和城鎮(zhèn)，所有城鄉(xiāng)居民均實行個人參保登記、個人繳費，發(fā)放個人社會保障卡，紀(jì)錄每個人的參保繳費乃至就醫(yī)信息。再其次，基于公平繳費的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)?？筛鶕?jù)現(xiàn)有大學(xué)生、學(xué)生兒童、成年人三類人群的個人繳費差距，采用折中平均的辦法，設(shè)置一個統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，保持個人繳費的總體水平大致不變。最后，應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均個人繳費與新農(nóng)合的個人繳費的差異大小，來確定是否統(tǒng)一個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：如城鄉(xiāng)的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距不大，可設(shè)置統(tǒng)一的繳費和待遇標(biāo)準(zhǔn)，實行“一制一檔”；如城鄉(xiāng)的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大，可實行“一制兩檔”，設(shè)置兩個繳費和待遇檔次，允許農(nóng)村居民在兩個檔次之間進行選擇，以后在適當(dāng)?shù)臅r機再過渡到“一制一檔”。至于財政補貼，則仍然沿用目前不分城鄉(xiāng)、統(tǒng)一的補貼標(biāo)準(zhǔn)政策。

　　待遇范圍及水平的差異和統(tǒng)一

　　新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在待遇范圍及待遇水平上存在不小差距。一是報銷目錄差距大。就可報銷的藥品目錄來看，新農(nóng)合有1100種左右，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有2400種之多，后者是前者的兩倍多。二是報銷比例和封頂線也有差距?？傮w來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院平均報銷比例比新農(nóng)合高。新農(nóng)合在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相差不大或者略高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而在二三級醫(yī)院（特別是三級醫(yī)院）住院的報銷比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要比新農(nóng)合高。由于新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，農(nóng)村居民更多的是享受基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，縣外就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，往往受到較大的限制，農(nóng)村居民較少利用縣外高等級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，而且縣外就醫(yī)往往報銷比例大大低于縣級醫(yī)院。另外，由于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入大大高于農(nóng)村居民人均純收入，導(dǎo)致以這兩種收入為基礎(chǔ)的報銷封頂線（收入的6倍）也存在較大差距。三是門診大病病種及其待遇水平有差異。通常城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種數(shù)量多于新農(nóng)合，且報銷比例和報銷限額也高于新農(nóng)合。

　　在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的過程中，在統(tǒng)一繳費政策的同時，也要相應(yīng)地整合統(tǒng)一待遇政策。第一要統(tǒng)一醫(yī)保目錄，保障城鄉(xiāng)居民能夠享受相同的醫(yī)療服務(wù)項目。鑒于城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄遠大于新農(nóng)合，應(yīng)以城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄為主體，適當(dāng)增添一部分城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄未納入且治療必須、療效顯著的新農(nóng)合報銷項目，組成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷目錄。

　　第二是統(tǒng)一住院待遇。制度整合后采用“一制一檔”繳費的，按不同的醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置不同的、有差別的住院起付線、報銷比例，無論城鄉(xiāng)居民，在相同級別的醫(yī)療機構(gòu)都實行相同的起付線、報銷比例。一級和基層醫(yī)療機構(gòu)的起付線、報銷比例可以對原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的起付線、報銷比例進行一定的折中，不必采用“就高不就低”的辦法。而對于二三級（特別是三級）醫(yī)院，則待遇水平應(yīng)該“就高不就低”。三級醫(yī)院的費用高、負擔(dān)重，城鄉(xiāng)居民對這類住院的待遇政策調(diào)整非常敏感，為減少制度整合的阻力、規(guī)避社會風(fēng)險，“就高不就低”更為妥當(dāng)。至于制度整合后采用“一制兩檔”繳費的，兩個繳費檔次的報銷比例可有所差異，但差距不應(yīng)過大，畢竟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費中財政補貼占大部分，而且財政補貼對所有人都是均等的。至于封頂線，制度整合后，應(yīng)該就高不就低，統(tǒng)一用城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍作為支付封頂線。

　　第三是統(tǒng)一門診大病待遇。鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診大病病種范圍更大，應(yīng)以原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的病種范圍，作為統(tǒng)一后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診大病病種范圍，適當(dāng)增補不在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種范圍內(nèi)的新農(nóng)合門診大病病種；而各個病種的報銷比例和報銷限額，也執(zhí)行原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的待遇政策。

　　第四是統(tǒng)一門診統(tǒng)籌待遇。由于門診統(tǒng)籌的費用風(fēng)險小，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇政策，應(yīng)該是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇政策的折中，保持整合前后門診統(tǒng)籌的整體支出水平基本不變，同樣不必“就高不就低”。制度整合后，隨著原新農(nóng)合參保人群醫(yī)保目錄的擴大、門診大病病種的增加和待遇的提高、住院就醫(yī)范圍的擴大和待遇水平的提高，必然會帶來整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲆欢ǚ鹊脑黾?，給醫(yī)?；饚硪欢ǖ闹Ц秹毫惋L(fēng)險。為此，應(yīng)該秉承“由政府承擔(dān)制度整合的必要成本”的原則，通過財政的適當(dāng)補貼，解決一部分由支出增加帶來的基金壓力，中長期則通過逐步提高個人繳費和財政補貼水平、建立常態(tài)化的繳費增長機制來化解。當(dāng)然，同時也需要強化醫(yī)療服務(wù)管理和推進支付制度改革，也就是通過統(tǒng)一管理帶來的管理效率的提高，消化一部分待遇提高帶來的基金支出風(fēng)險。

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