鹽城市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥費(fèi)用

醫(yī)保結(jié)算辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，城南新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局：

為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范結(jié)算管理，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，決定對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算辦法進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、改革醫(yī)保結(jié)算模式

近年來(lái)，廣大定點(diǎn)零售藥店自律意識(shí)日益增強(qiáng)，管理服務(wù)水平逐步提高，已具備按實(shí)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的基本條件。因此，決定暫停按均值結(jié)算的管理方式和有關(guān)配藥限次、限額的管理規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保購(gòu)藥費(fèi)用全面實(shí)行按實(shí)結(jié)算。

二、優(yōu)化結(jié)算對(duì)賬方式

定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用對(duì)賬程序已納入結(jié)算管理信息系統(tǒng)，定點(diǎn)零售藥店可逐日使用程序中的對(duì)賬模塊進(jìn)行對(duì)賬操作，雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)誤差。因此，不再要求定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞送醫(yī)藥費(fèi)用紙質(zhì)對(duì)賬單。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)電子對(duì)賬結(jié)果，預(yù)留服務(wù)協(xié)議中約定的服務(wù)質(zhì)量掛鉤費(fèi)用、扣除因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用及違約金后，其余費(fèi)用逐月與定點(diǎn)零售藥店按實(shí)結(jié)賬。

三、規(guī)范藥品目錄維護(hù)

凡符合江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品，但因藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)未向省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)而在省醫(yī)保目錄庫(kù)中暫無(wú)收錄的，定點(diǎn)零售藥店均可通過(guò)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，市縣兩級(jí)同時(shí)定點(diǎn)的零售藥店，可直接向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的申報(bào)記錄進(jìn)行初審，并將審核結(jié)果通過(guò)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)及時(shí)上傳市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其扎口進(jìn)行目錄庫(kù)維護(hù)。

四、完善配套管理措施

1．建立健全遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。已經(jīng)啟用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)的地區(qū)，要認(rèn)真開(kāi)展視頻監(jiān)控記錄，充分發(fā)揮系統(tǒng)的作用，務(wù)求提高監(jiān)管實(shí)效。其余地區(qū)要積極創(chuàng)造物質(zhì)條件，加快系統(tǒng)建設(shè)，更新管理手段。

2．保持視頻監(jiān)控系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。已裝備遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保持視頻設(shè)備處于有效工作狀態(tài)并與醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算設(shè)備同步運(yùn)轉(zhuǎn)。視頻監(jiān)控設(shè)備一旦進(jìn)入非有效工作狀態(tài)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自動(dòng)暫停該藥店的結(jié)算程序。

3．加強(qiáng)配藥服務(wù)管理。定點(diǎn)零售藥店要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保劃卡購(gòu)藥者的身份核對(duì)，對(duì)使用非本人醫(yī)?？?/a>（社?？ǎ┑馁?gòu)藥者進(jìn)行身份登記；要堅(jiān)持用藥安全、合理的原則開(kāi)展配藥服務(wù)，配藥用量應(yīng)符合衛(wèi)生計(jì)生部門《處方管理辦法》中關(guān)于用藥量的規(guī)定；對(duì)參保人員持處方購(gòu)藥的，要序時(shí)存檔保管處方；對(duì)參保人員的單次大額購(gòu)藥需求提供配藥服務(wù)的，要按規(guī)定進(jìn)行原因登記。有關(guān)用藥量、大額購(gòu)藥費(fèi)用的具體標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中進(jìn)行約定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)代購(gòu)藥品登記記錄、大額購(gòu)藥記錄、存檔的處方適時(shí)進(jìn)行檢查，對(duì)代購(gòu)藥品未進(jìn)行身份等登記的、用藥量超出標(biāo)準(zhǔn)的、大額購(gòu)藥未登記原因的，相應(yīng)費(fèi)用不予結(jié)算；對(duì)處方保管不善的，納入醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量年度考核。

4．強(qiáng)化藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬管理。定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格遵守藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬按月報(bào)送制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥品進(jìn)銷存賬目不符的，誤差數(shù)量的醫(yī)藥費(fèi)用不予結(jié)算；對(duì)相符率低于醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約定標(biāo)準(zhǔn)的，按照協(xié)議規(guī)定扣除相應(yīng)的違約金。

本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。

鹽城市人力資源和社會(huì)保障局

2016年10月12日