衢市人社險(xiǎn)〔2016〕69號(hào)

衢州市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施意見的通知

各縣(市、區(qū))人力社保局、各有關(guān)單位：

《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施意見》已經(jīng)研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

衢州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年5月16日

衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施意見

第一條  為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第35號(hào))和《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見的通知》(浙人社函〔2015〕129號(hào))等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

第二條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)工作遵循以下基本原則：

(一)總體規(guī)劃，總量控制

綜合考慮人口規(guī)模、就醫(yī)需求、基金承受能力等因素，科學(xué)合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總量。二級(jí)及以上或符合優(yōu)先定點(diǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入總量控制范圍。

(二)合理布局，均衡資源

城區(qū)范圍內(nèi)每個(gè)社區(qū)原則上按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過4家、定點(diǎn)零售藥店不超過3家進(jìn)行布局。農(nóng)村范圍每個(gè)行政村原則上按1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行布局;交通不便、居住分散或人口較多的行政村可按2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行布局。

(三)兼顧綜合與?？啤⒅嗅t(yī)與西醫(yī)

制定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)計(jì)劃(下稱定點(diǎn)計(jì)劃)時(shí)，對(duì)綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)少于2家/每萬(wàn)人的社區(qū)、兒童?？苹蛑嗅t(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)少于1家的社區(qū)予以優(yōu)先考慮。

(四)同行競(jìng)業(yè)，優(yōu)勝劣汰

當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到控制總量，原則上不再新增定點(diǎn)。如出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除或終止協(xié)議的情況，可根據(jù)上述原則和規(guī)定程序，予以擇優(yōu)增補(bǔ)。

今后根據(jù)城區(qū)范圍調(diào)整、社區(qū)新建(撤并)、人口變化、醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和重置、醫(yī)保監(jiān)管能力等情況，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)上述原則內(nèi)容做出相應(yīng)調(diào)整。

第三條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)服務(wù)須符合下列條件：

(一)依法取得衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或依法取得食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》，以及工商行政管理部門核發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;

(二)遵守衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商和物價(jià)管理的有關(guān)法律法規(guī)，遵守我市社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定;

(三)依法為應(yīng)參保職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保并按時(shí)足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);

(四)內(nèi)部管理規(guī)范，崗位職責(zé)、員工培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)收支等管理制度健全完善;

(五)建立專門的藥械管理制度，能確保使用的藥械安全、有效;

(六)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)具備與社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的基本條件;

(七)有穩(wěn)定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所并已經(jīng)正常營(yíng)運(yùn);

(八)符合區(qū)域布局要求和規(guī)劃設(shè)置;

(九)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展需要規(guī)定的其他條件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

(一)設(shè)置有獨(dú)立并符合食品藥品監(jiān)管部門管理要求的藥房或藥庫(kù);

(二)營(yíng)業(yè)場(chǎng)地可以滿足醫(yī)療服務(wù)需要，承擔(dān)住院醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位數(shù)不少于20張，牙科診所治療床不少于3張;

(三)從業(yè)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格。綜合及?？漆t(yī)院應(yīng)配備具有執(zhí)業(yè)資格(第一執(zhí)業(yè)點(diǎn))的高級(jí)職稱醫(yī)師1人(含)以上、中級(jí)職稱醫(yī)師3人(含)以上，并配備相應(yīng)數(shù)量具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、藥師和護(hù)士。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、個(gè)體診所從業(yè)人員配備按衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求執(zhí)行。

零售藥店應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

(一)營(yíng)業(yè)面積、信息化建設(shè)符合食品藥品監(jiān)管部門的相關(guān)要求;

(二)非藥品經(jīng)營(yíng)面積應(yīng)在總面積20%以下，經(jīng)營(yíng)范圍需與營(yíng)業(yè)執(zhí)照許可保持一致;

(三)配備2名以上具有藥師專業(yè)技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員(其中單體和連鎖加盟店執(zhí)業(yè)藥師至少1名)，并確保在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)為參保人員提供服務(wù);

(四)藥品種類達(dá)到醫(yī)保藥品目錄范圍的60%以上。

納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、承擔(dān)政府公共衛(wèi)生服務(wù)功能的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，申請(qǐng)條件可適當(dāng)放寬，具體由各縣(市、區(qū))根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際自行掌握確定。

第四條 新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選程序：

(一)制定及公布新增定點(diǎn)計(jì)劃

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)服務(wù)工作原則、現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局情況和醫(yī)保基金承受能力，制定并公布新增定點(diǎn)計(jì)劃，明確擬新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量和布局。

(二)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)

根據(jù)新增定點(diǎn)計(jì)劃，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)須提供以下材料：

1、《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)表(醫(yī)療機(jī)構(gòu))》(附件1);

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件，并提交復(fù)印件;

3、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件;

4、醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員任職資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件;

5、單位內(nèi)部崗位職責(zé)、員工培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)收支等各項(xiàng)管理規(guī)章制度;

6、藥械管理制度目錄及相關(guān)內(nèi)容;

7、食品藥品監(jiān)管部門出具的藥房或藥庫(kù)符合條件的證明材料;

8、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所房產(chǎn)證明或房屋租賃合同原件及復(fù)印件;

9、單位為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保及繳費(fèi)證明;

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)和智能審核平臺(tái)安裝(改進(jìn))承諾書;

11、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

零售藥店申請(qǐng)時(shí)須提供以下資料：

1、《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)表(零售藥店)》(附件2);

2、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》原件及復(fù)印件;

3、專業(yè)技術(shù)人員任職資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件，執(zhí)業(yè)藥師還應(yīng)該提供《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證》原件及復(fù)印件;

4、單位內(nèi)部崗位職責(zé)、員工培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)收支等各項(xiàng)管理規(guī)章制度;

5、藥械管理制度目錄及相關(guān)內(nèi)容;

6、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所房產(chǎn)證明或房屋租賃合同原件及復(fù)印件;

7、單位為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保及繳費(fèi)證明;

8、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

申請(qǐng)單位具有下列情形之一者，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理其申請(qǐng)：

1、申請(qǐng)前一年內(nèi)因違反社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)督和物價(jià)管理等相關(guān)規(guī)定被上述行政主管部門處罰的;

2、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)的;

3、不符合申請(qǐng)條件的;

4、申請(qǐng)時(shí)提供的材料不全或經(jīng)一次性告知后仍不能提供完整材料的;

5、法律法規(guī)規(guī)定不能納入社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理的其他情形。

出現(xiàn)第2、3、4種情形的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)不予受理其申請(qǐng);經(jīng)審核后發(fā)現(xiàn)第1種情形或申報(bào)單位實(shí)際情況與申報(bào)材料不一致且不符合受理?xiàng)l件的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還其申請(qǐng)資料，不予受理。

(三)綜合評(píng)估

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理期限結(jié)束后30個(gè)工作日內(nèi)組織綜合評(píng)估。綜合評(píng)估設(shè)置基準(zhǔn)分100分，80分(含)以上為合格。綜合評(píng)估包括兩部分，第一部分是申報(bào)資料評(píng)估，基準(zhǔn)分為30分;第二部分是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，基準(zhǔn)分為70分。綜合評(píng)估人員從醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估工作專家?guī)熘须S機(jī)抽取，專家?guī)煊缮鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、義務(wù)監(jiān)督員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專家、行政監(jiān)督單位人員等組成。綜合評(píng)估工作由駐主管部門紀(jì)檢機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全程監(jiān)督。綜合評(píng)估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)見附件3。

(四)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單確定

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照新增定點(diǎn)計(jì)劃，以社區(qū)為單位，對(duì)合格分以上申報(bào)單位(即綜合評(píng)估80分以上者)按得分高低確定擬新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并公示。公示內(nèi)容包括申報(bào)單位名稱、地址、單位負(fù)責(zé)人姓名以及綜合評(píng)估分?jǐn)?shù)等，公示期7天，公示期間無人舉報(bào)或舉報(bào)經(jīng)查不屬實(shí)的，于公示期滿后15個(gè)工作日內(nèi)確定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

市、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單應(yīng)及時(shí)錄入全市社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)。

(五)驗(yàn)收及簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議

新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)自名單公布起10個(gè)工作日內(nèi)向相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開通刷卡權(quán)限，及時(shí)做好藥品和診療項(xiàng)目匹配、與社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)和智能審核平臺(tái)的安裝(改進(jìn))等相關(guān)工作。

上述工作完成后，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)驗(yàn)收。驗(yàn)收不合格的，提出整改意見;驗(yàn)收合格的，在5個(gè)工作日內(nèi)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)，并根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)管理需要和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，限定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)范圍、開通相應(yīng)的刷卡權(quán)限。

第五條 為鼓勵(lì)引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，符合下列條件之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先定點(diǎn)：

(一)經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批50(含)張以上床位且從業(yè)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)設(shè)備設(shè)施按要求配備到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(二)經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批35(含)張以上床位且從業(yè)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)設(shè)備設(shè)施按要求配備到位的兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)后30個(gè)工作日內(nèi)，按要求組織綜合評(píng)估。綜合評(píng)估在80(含)分以上者，確定為擬新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并公示。公示期7天，期間無人舉報(bào)或舉報(bào)經(jīng)查不屬實(shí)的，確定為新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收及簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第六條 衢州市城區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)。城區(qū)范圍以外各縣(市、區(qū))的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)。衢州市外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)。

第七條 獨(dú)立核算的各類分設(shè)機(jī)構(gòu)、協(xié)作醫(yī)院應(yīng)另行獨(dú)立申請(qǐng)。

第八條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增定點(diǎn)服務(wù)工作原則上每年開展一次。

第九條 工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)需另行申請(qǐng)。

第十條 協(xié)議變更

(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常規(guī)事項(xiàng)變更

1、變更事項(xiàng)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)單位名稱、經(jīng)營(yíng)地址、執(zhí)業(yè)范圍和銀行賬戶發(fā)生變更，應(yīng)自相關(guān)行政管理部門批準(zhǔn)變更之日起一個(gè)月內(nèi)，向相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，填寫《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》(附件4)，并提供相關(guān)單位或部門同意變更的有效批文及相關(guān)資料和復(fù)印件。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)地址未經(jīng)同意不得跨社區(qū)變更，情況特殊確需變更的，新遷地址應(yīng)符合合理布局要求。

2、變更程序

市及各縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)的受理和審核。

對(duì)變更申請(qǐng)資料不符合規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)資料之日起10個(gè)工作日內(nèi)退還相關(guān)資料，停止結(jié)算并終止協(xié)議。

對(duì)變更申請(qǐng)資料符合規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理變更之日起20個(gè)工作日內(nèi)組織實(shí)地查看。實(shí)地查看不合格的，退還相關(guān)資料，停止結(jié)算并終止協(xié)議;查看合格的，按程序進(jìn)行核準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑變更意見辦理結(jié)算帳號(hào)變更等相關(guān)手續(xù)。

市、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的變更情況應(yīng)及時(shí)錄入業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)。

(二)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理要求變更

如遇國(guó)家政策法律調(diào)整或醫(yī)保管理政策的調(diào)整，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充條款或簽訂新的協(xié)議。

第十一條 年度考核

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門，組織開展本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度考核工作。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核包括年終考核和日?？己?。年度考核分?jǐn)?shù)由年終考核和日常考核加權(quán)匯總。

(一)日?？己?/p>

以社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常審核、稽查檢查和相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為主。在審核稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為除按照《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法》進(jìn)行處理外，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)在年度考核予以扣分。

(二)年終考核

采用抽查的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，對(duì)年終考核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為除按照《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法》進(jìn)行處理外，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)在年度考核予以扣分。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議實(shí)行有效期制度，有效期為1年，即從當(dāng)年的4月1日至次年的3月31日。有效期滿后根據(jù)年度考核結(jié)果決定是否續(xù)簽協(xié)議。

第十三條  監(jiān)督檢查

(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核檢查

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。每年度對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常巡查不少于一次，不定期開展專項(xiàng)檢查，對(duì)舉報(bào)、投訴、審計(jì)、審核或監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行專案調(diào)查。

(二)行政監(jiān)管

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作程序、申請(qǐng)條件、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議談判及簽訂等開展行政監(jiān)管，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議管理情況定期開展第三方評(píng)價(jià)。

(三)社會(huì)監(jiān)督

動(dòng)員社會(huì)各方面力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作，提高監(jiān)督實(shí)效。鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)查處違反醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策的重大案件提供主要線索和證據(jù)的舉報(bào)人，應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并嚴(yán)格為舉報(bào)人保密。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以解除協(xié)議，且該單位在1年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)服務(wù)。

(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被吊銷或注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或沒有通過相關(guān)行政主管部門年度校驗(yàn)或?qū)徍说?

(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商和物價(jià)管理等相關(guān)法律法規(guī)而被追究法律責(zé)任的;

(三)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不參加、不配合或阻撓社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的稽核檢查或考核的;

(四)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的整改要求拒不整改的;

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改期間繼續(xù)違規(guī)的;

(六)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)私自將單位或科室承包、出租或轉(zhuǎn)讓給其他單位和個(gè)人經(jīng)營(yíng)的;

(七)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核不合格的;

(八)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)兩個(gè)年度考核等級(jí)均為基本合格的，定點(diǎn)零售藥店年度考核等級(jí)為基本合格的;

(九)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要求單方面解除協(xié)議的;

(十)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，且符合《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法》中解除協(xié)議情形的;

(十一)其他需要解除協(xié)議的情形。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：

(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿后，未按規(guī)定續(xù)簽協(xié)議的;

(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因發(fā)生所有權(quán)變更以及其他不允許變更事項(xiàng)情形的;

(三)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因管理不善等原因?qū)е缕飘a(chǎn)、倒閉和關(guān)門歇業(yè)的;

(四)其他需要終止協(xié)議的情形。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)上述解除或終止協(xié)議情形的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下程序辦理：

(一)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，停止聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。

(二)下達(dá)處理意見。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)終止或解除原服務(wù)協(xié)議的處理意見。

(三)完成費(fèi)用結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)處理意見，及時(shí)完成與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，并終止或解除服務(wù)協(xié)議。

第十七條  市及各縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并公布的衢州市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)。

第十八條 本意見自下發(fā)之日起開始實(shí)施。已有規(guī)定與本意見不一致的，按照本意見執(zhí)行。2013年9月13日衢州市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布的《衢州市社會(huì)保險(xiǎn)兩定單位管理辦法》、2014年10月31日衢州市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布的《衢州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)兩定單位定點(diǎn)資格考核確認(rèn)兩公開的通知》廢止。原由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門授予的兩定資格同時(shí)取消。

附件：1.衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

2.衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(零售藥店)

3.衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

4.衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表

衢州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年5月16日

附件1

衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

附件2

衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（零售藥店）

附件3：

衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

表一：憑申報(bào)資料評(píng)估項(xiàng)目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：                                  評(píng)估人員簽名：                                     復(fù)核人簽名：

表二：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估項(xiàng)目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：                         評(píng)估人員簽名：                                                醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字或單位蓋章

二、零售藥店

表一：憑申報(bào)資料評(píng)估項(xiàng)目

零售藥店名稱：                                       評(píng)估人員簽名：                                復(fù)核人簽名：

表二：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估項(xiàng)目

零售藥店名稱：                         評(píng)估人員簽名：                                            醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字或單位蓋章

附件4

衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表