巴人社發(fā)【2016】126號

各旗縣區(qū)人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《巴彥淖爾市完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。

巴彥淖爾市人力資源和社會保障局 2016年7月7日

巴彥淖爾市完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法

按照國家和自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、簡政放權的有關要求，根據(jù)《社會保險法》、《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）、《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《關于加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的通知》（內人社發(fā)[2016]11號）等有關規(guī)定，結合我市實際，提出如下管理辦法：

一、目標任務和基本要求

（一）目標任務。自2016年起，全面取消全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查、定點零售藥店資格審查等兩項行政審批項目，進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。

（二）基本要求。完善醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）與醫(yī)藥機構的協(xié)議管理，建立健全事前評估和事中、事后監(jiān)管的管理機制，逐步推進全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的政策、程序、標準統(tǒng)一、規(guī)范；提高醫(yī)療保險管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

二、建立健全評估機制，規(guī)范服務簽約程序

建立由經辦機構委托第三方對申請簽約的醫(yī)藥機構履行醫(yī)療保險服務協(xié)議能力（以下簡稱“履約能力”）的評估機制，按照自愿申請、第三方評估、協(xié)商簽約的步驟規(guī)范簽約程序。

（一）自愿申請。

依法設立的各類醫(yī)藥機構均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據(jù)自身服務能力，自愿向所在地經辦機構提出申請簽訂服務協(xié)議，并如實提供服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好評估工作。經辦機構采取定期、集中的方式受理簽約申請，以便于工作有序開展。

對申報簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機構，各地經辦機構應對申報材料認真審核，符合條件的進行實地審查驗收，審查驗收人員不少于2人。

（二）第三方評估。

由經辦機構組建評估委員會，對集中受理簽約申請后的醫(yī)藥機構，要委托第三方做好評估工作。各地要組建醫(yī)療保險評估委員會并建立專家?guī)?，評估委員會受經辦機構委托，作為第三方對申請簽約的醫(yī)藥機構履約能力進行評估。有條件的經辦機構可以探索社會中介機構參與評估的機制。

評估委員會專家?guī)煊舍t(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生領域專家、行業(yè)協(xié)會以及參保人員代表組成，評估委員會委員為奇數(shù)。每次評估時，由評估委員會在專家?guī)熘邪匆欢ū壤_、隨機抽取評估專家，采取書面評估、實地評估等方式開展評估，以量化賦分、在同一服務區(qū)域內排序等方式向社會公布評估結果，作為經辦機構選擇簽約對象的重要參考。評估結果面向社會公示7-15個工作日。

取消定點醫(yī)藥機構資格證書年檢制度。對經評估已具備履約能力的醫(yī)藥機構，評估委員會要密切跟蹤, 對履約能力進行動態(tài)更新，避免“一評定終身”。發(fā)現(xiàn)履約能力變化的，要及時告知經辦機構。

各級經辦機構要及時制定相關評估規(guī)則和評估程序，設定評估指標，保證程序公開透明，結果公正合理。

（三）協(xié)商簽約。

經辦機構根據(jù)評估結果，要按照“按需擴容、擇優(yōu)確定”的原則，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥機構履約能力、醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。

自申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日。特殊情況需延長時限的，需經本級社會保障行政部門批準。

經辦機構每次協(xié)議的簽訂、解除工作結束30個工作日內，應將簽訂或解除協(xié)議情況向本級社會保障行政部門備案。定點醫(yī)藥機構的名稱、所有制性質、法定代表人(負責人)、經營范圍等發(fā)生變更的，變更后應在30個工作日內向經辦機構履行變更協(xié)議手續(xù)。必要時，經辦機構可以委托評估委員會對其變更后的履約能力進行評估，協(xié)議變更后經辦機構應在30個工作日內向本級社會保障行政部門備案。定點醫(yī)藥機構變更經營地址時，應當向經辦機構提出變更申請，經辦機構應當按照當?shù)囟c醫(yī)藥機構規(guī)劃布局要求進行審核，符合規(guī)劃要求的，準予變更并告知社會保障行政部門。

服務協(xié)議期滿前30日內，具備履約能力，且愿意續(xù)簽服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，應當在規(guī)定時限內向經辦機構提出續(xù)簽服務協(xié)議申請。定點醫(yī)療機構中，未納入定點范圍的承包科室、掛靠(或合作)單位、分支或下屬機構等，不能列入本單位定點服務協(xié)議。

三、完善服務協(xié)議內容，探索動態(tài)協(xié)議管理

（一）規(guī)范協(xié)議內容。

服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內容，并根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補充完善。

（二）探索動態(tài)協(xié)議管理。

有條件的經辦機構可以通過長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫(yī)療、藥品服務范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

四、健全多元監(jiān)管體系，強化依法依規(guī)監(jiān)管

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的基礎性調節(jié)作用，加強對醫(yī)藥費用的控費管理，對醫(yī)藥機構提供的服務進行多元監(jiān)督管理。

（一）協(xié)議履行監(jiān)督。

經辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。經辦機構對違反服務協(xié)議約定的醫(yī)藥機構，應當按照協(xié)議約定追究違約責任。

（二）行政監(jiān)督。

各地社會保障行政部門要及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協(xié)議明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

各地社會保障行政部門應當指導當?shù)亟涋k機構按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定與醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。對于發(fā)現(xiàn)服務協(xié)議不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的，應當要求改正。根據(jù)《社會保險法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，通過調查、接待信訪、抽查等多種方式對經辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況和各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查，并進行爭議調解。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定，涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；情節(jié)嚴重涉嫌犯罪的，移送公安機關。

各地經辦機構應嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議，對違反服務協(xié)議的，視違約情形，可以采取拒付費用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。嚴格考核制度，定期不定期對簽約醫(yī)藥機構履約情況進行考核，考核后合格等次以上的續(xù)約；不合格的進行整改，整改驗收合格的續(xù)約，連續(xù)2年考核不合格或拒絕整改的取消續(xù)約資格。對嚴重違反約定、拒不接受社會保障行政部門處理結果或存在違法行為的終止協(xié)議。終止協(xié)議和取消續(xù)約資格的2年內不得申報簽約。

建立全市統(tǒng)一公示曝光制度。各旗縣區(qū)社會保障行政部門每年3月底前，應將定點醫(yī)藥機構名稱、地址、聯(lián)系電話等信息報市社會保障行政部門備案，市社會保障行政部門在網(wǎng)站予以統(tǒng)一公示，便于社會查詢和監(jiān)督。對違反醫(yī)療保險法律政策規(guī)定，情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構及其相關人員，要及時予以公開曝光。

（三）社會監(jiān)督。

旗縣區(qū)社會保障行政部門要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調查、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

各地評估委員會發(fā)現(xiàn)已與經辦機構簽約的醫(yī)藥機構不具備履約能力時，可以建議與其簽約的經辦機構解除服務協(xié)議。

經辦機構與未經評估、或與經評估但不具備履約能力的醫(yī)藥機構簽約的，應當向各地評估委員會和社會保障行政部門作出書面解釋，闡明理由，并將有關情況向社會公布，接受社會各方監(jiān)督。

五、切實加強組織領導

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各旗縣區(qū)要統(tǒng)一思想，提高認識，堅決貫徹國務院、人社部、人社廳和市人社局有關要求，及時取消定點醫(yī)藥機構行政審批項目，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭。

（二）加強協(xié)調合作。各級社會保障行政部門和經辦機構要加強與相關部門的協(xié)調合作，促進各級各類醫(yī)藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

（三）抓好相關落實工作。各旗縣區(qū)社會保障行政部門要按照本管理辦法要求，及時做好政策銜接和落實，確保定點醫(yī)藥機構日常服務和參?；颊叩恼＞歪t(yī)購藥秩序。在實施過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫(yī)藥機構。

本管理辦法將根據(jù)國家、自治區(qū)和我市實際執(zhí)行情況適時調整完善。各旗縣區(qū)在工作推進中遇到的問題，要及時向市社會保障行政部門報告。