新人社發(fā)〔2016〕155號

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知

伊犁哈薩克自治州人力資源和社會保障局，各地、州、市人力資源和社會保障局：

為深入貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的意見》(新政辦發(fā)〔2016〕138號)精神，進(jìn)一步完善自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險制度，規(guī)范經(jīng)辦流程，提高保障水平，現(xiàn)就做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作有關(guān)事項通知如下：

一、加大籌資力度。在原有籌資水平的基礎(chǔ)上可將2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助人均新增部分中的10元用于大病保險。各地要科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立多渠道的籌資機(jī)制，穩(wěn)定大病保險資金來源。

二、合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。各地要均衡考慮城鄉(xiāng)差異，統(tǒng)籌合理制定起付標(biāo)準(zhǔn)，并逐步將年度內(nèi)參?；颊唛T診特殊慢性病和門診統(tǒng)籌支付限額內(nèi)的個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一并計入大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。

三、提高保障水平。各地要通過完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，平衡基本醫(yī)療保險與大病保險支出需要，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。其中，5萬元以下(含5萬元)的部分按不低于50%支付;5萬元至10萬元(含10萬元)的部分按不低于60%支付;10萬元以上的部分按不低于70%支付。城鄉(xiāng)居民大病保險原則上不設(shè)封頂線，確因基金籌資困難的地區(qū)可設(shè)立不低于20萬元的封頂線。

各地可根據(jù)基金運(yùn)行情況合理提高各分段的支付比例，并逐步縮小政策范圍內(nèi)和實(shí)際支付比例之間的差距。對包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對象和低保對象等在內(nèi)的困難人員，采取降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等政策措施，加大傾斜力度，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧。

四、規(guī)范服務(wù)管理。各地應(yīng)于每年的12月底前完成下一年度的招標(biāo)、簽約事項。要確保每年1月1日起開展當(dāng)年度的支付工作，因各種原因無法確定承辦商業(yè)保險公司的先由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策支付待遇，待招標(biāo)、簽約等工作完成后從次月起按合同約定劃撥保費(fèi)，再轉(zhuǎn)由商業(yè)保險公司進(jìn)行支付工作。各地要加強(qiáng)監(jiān)督管理，督促商業(yè)保險公司按時、足額支付費(fèi)用，切實(shí)保證參保人員及時享受待遇。

五、加強(qiáng)各項醫(yī)療保障制度銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度間的銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作，制定切實(shí)符合自身實(shí)際的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，保證總體待遇不降低，并推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重特大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過度。

同時，要以方便參保人員為原則，統(tǒng)籌參保繳費(fèi)、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)，落實(shí)各項制度的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，做到“一單結(jié)算、共同審核、統(tǒng)一支付”。

六、正確引導(dǎo)宣傳解讀。各地要通過廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、報刊等多種途徑，使群眾廣泛了解大病保險政策，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險制度實(shí)施營造良好社會氛圍。

七、《新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳財政廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(新人社發(fā)〔2013〕135號)中與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

2016年11月18日