ldcr-2016-12007

婁人社發(fā)〔2016〕86號

關(guān)于印發(fā)《婁底市大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法(試行)》的通知

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，各特殊藥品協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步落實(shí)特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付，市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制定了《婁底市大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

婁底市人力資源和社會保障局 婁底市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

2016年11月10日

婁底市大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法(試行)

根據(jù)湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《關(guān)于印發(fā)〈湖南省大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法〉(試行)的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕27號)和《關(guān)于湖南省大病保險(xiǎn)特藥管理服務(wù)有關(guān)問題的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕44號)文件精神，為貫徹落實(shí)大病保險(xiǎn)特殊藥品待遇政策，保障大病患者醫(yī)療服務(wù)需求，結(jié)合我市實(shí)際，特制訂本辦法。

一、特殊藥品范圍

大病保險(xiǎn)特殊藥品(以下簡稱“特藥”)指不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴，且已通過談判機(jī)制納入湖南省大病保險(xiǎn)支付范圍的藥品。首批大病保險(xiǎn)特藥生產(chǎn)廠家、品種、規(guī)格、價(jià)格、限定支付范圍等詳見附件1。

二、保障對象

特藥的保障對象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，正常享受醫(yī)療待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡稱“參保患者”)。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

特藥的大病保險(xiǎn)待遇(以下簡稱“特藥待遇”)，包括大病保險(xiǎn)支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。

(一)大病保險(xiǎn)特藥支付待遇：特藥費(fèi)用支付不另設(shè)立起付線，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)基金支付，6萬元以內(nèi)(含6萬元)城鎮(zhèn)職工按70%、城鄉(xiāng)居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)，城鎮(zhèn)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。特藥大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)國家相關(guān)政策、基金運(yùn)行情況、籌資水平等因素適時(shí)調(diào)整。

(二)無償供藥待遇：按照省廳與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參?；颊咭蛑委熕璧陌匆?guī)定申請獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無償提供的特藥，大病保險(xiǎn)不再支付特藥費(fèi)用。

四、服務(wù)管理

(一)實(shí)行特藥待遇資格備案制。參?；颊呓?jīng)診斷需使用特藥治療，須持特藥責(zé)任醫(yī)師(后續(xù)評估和處方開具須為同一責(zé)任醫(yī)師)簽名確認(rèn)和就診醫(yī)院相關(guān)部門意見的《婁底市大病保險(xiǎn)特藥使用申請表》(附件2)及有關(guān)材料向統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)資格審核通過后，可享受一個(gè)年度(或慈善贈藥周期)的大病保險(xiǎn)特藥待遇。申請?zhí)厮幋鲂杼峁┑牟牧希荷矸葑C(社會保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測報(bào)告、診斷證明、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié))等。

(二)實(shí)行特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。特藥責(zé)任醫(yī)師由特藥生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商報(bào)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，原則上由相關(guān)專業(yè)中具有高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對參?；颊咧委煾麟A段和醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診跟蹤;負(fù)責(zé)為參保患者病情發(fā)展后續(xù)用藥評估確認(rèn);負(fù)責(zé)對參?；颊咛厮幹委熈鞒痰男?、咨詢，同時(shí)協(xié)助參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機(jī)構(gòu)申請無償供藥手續(xù)。特藥責(zé)任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認(rèn)真核對參?；颊呱矸荩龅饺?、證、卡相符，真實(shí)記錄病情、開藥時(shí)間和劑量等。

經(jīng)省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案的省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師可承擔(dān)我市大病保險(xiǎn)參?；颊呔歪t(yī)、待遇申請、援助申報(bào)等特藥服務(wù)工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)市首批特藥責(zé)任醫(yī)師9名，并已報(bào)省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案(大病保險(xiǎn)首批特藥責(zé)任醫(yī)師名單見附件3)。婁底市市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的特藥責(zé)任醫(yī)師可承擔(dān)全市大病保險(xiǎn)參?；颊呔歪t(yī)、待遇申請、援助申報(bào)等特藥服務(wù)工作。

(三)實(shí)行特藥集中供應(yīng)。特藥協(xié)議藥店在基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種協(xié)議藥店中按照信譽(yù)好、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備的要求，按“相對集中、便于管理”的原則確定。省人社廳會同省衛(wèi)計(jì)廳確定國藥控股湖南有限公司維安大藥房等7家藥店為特藥協(xié)議藥店。市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會確認(rèn)婁底市中心醫(yī)院、老百姓大藥房連鎖股份有限公司婁底康一馨長青店、婁底市眾一大藥房有限責(zé)任公司九億店為首批特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(見附件4)。各縣市區(qū)可選擇上述醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)管理，積極實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

(四)待遇申請流程。參保患者享受大病保險(xiǎn)特藥待遇，按婁底市大病保險(xiǎn)特藥待遇申請流程(附件5)申請。先由參?；颊咴谔厮庁?zé)任醫(yī)師處領(lǐng)取(或網(wǎng)上下載)《婁底市大病保險(xiǎn)特藥使用申請表》(附件2)并填寫相關(guān)內(nèi)容，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情簽署意見后報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核蓋章，由特藥協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)療專家評審后告之醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)果，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將符合特藥待遇享受條件的參?；颊咪浫脶t(yī)保信息系統(tǒng)。參?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師處方在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥。

參?；颊咭粋€(gè)醫(yī)保結(jié)算年度(或慈善贈藥周期)內(nèi)因治療必需更換特藥(包括同一通用名藥品更換生產(chǎn)廠家)，應(yīng)憑相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測、病理診斷、影像報(bào)告、不良反應(yīng)報(bào)告等)、責(zé)任醫(yī)師診療意見及情況說明，重新向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行待遇資格備案，經(jīng)同意后特藥費(fèi)用方可納入大病支付。

(五)特藥待遇的追補(bǔ)。大病保險(xiǎn)特藥待遇從2016年1月1日起開始享受，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對待遇追補(bǔ)人員相關(guān)信息，按照《大病特藥品種價(jià)格及援助(慈善)項(xiàng)目》(附件1)確認(rèn)的特藥品種醫(yī)保結(jié)算價(jià)格對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的購藥費(fèi)用進(jìn)行待遇追補(bǔ)。

按照省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，對在省、市內(nèi)醫(yī)院或藥店購買的特藥，其購買價(jià)格與醫(yī)保結(jié)算價(jià)格差額部分，由特藥生產(chǎn)企業(yè)會同醫(yī)院、藥店與參保患者溝通協(xié)商，可按“以藥抵差”等方式進(jìn)行差額補(bǔ)償;有援助(慈善)項(xiàng)目的特藥，申請?jiān)?慈善)項(xiàng)目待遇時(shí)，參?；颊?016年1月1日前購買使用且2016年1月1日后連續(xù)購藥使用時(shí)間、數(shù)量應(yīng)合并計(jì)算，因特藥談判導(dǎo)致援助(慈善)項(xiàng)目方案有變化的，由特藥生產(chǎn)企業(yè)制訂有利于參?；颊叩膶臃桨?，若繼續(xù)享受原援助(慈善)項(xiàng)目方案，其購買價(jià)格與醫(yī)保結(jié)算價(jià)格差額部分不再按上述規(guī)定進(jìn)行差額補(bǔ)償。未盡事宜，由特藥生產(chǎn)企業(yè)協(xié)調(diào)援助(慈善)合作機(jī)構(gòu)按便民、利民原則落實(shí)解決。

五、結(jié)算方式

特藥結(jié)算參照門診特殊病種管理模式，按省廳談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格進(jìn)行結(jié)算，超出醫(yī)保結(jié)算價(jià)的特藥費(fèi)用大病保險(xiǎn)不予支付。

參?；颊呤褂锰厮?，原則上限定在特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥方可納入大病保險(xiǎn)支付范圍。參?；颊咴谔厮巺f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參?；颊弋惖刭徦?，須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)備案同意后發(fā)生的合規(guī)特藥費(fèi)用，方可按參保地特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)及相關(guān)規(guī)定享受特藥待遇，參?；颊叱稚矸葑C(社會保障卡)、發(fā)票及相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

六、監(jiān)督管理

(一)各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)嚴(yán)格按要求落實(shí)大病保險(xiǎn)特藥待遇，加強(qiáng)對特藥使用情況的監(jiān)測，定期評估并及時(shí)上報(bào)。

(二)各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格待遇準(zhǔn)入退出機(jī)制，落實(shí)特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施;與符合相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范特藥供應(yīng)管理，要將責(zé)任醫(yī)師服務(wù)納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理范圍。

(三)特藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對特藥責(zé)任醫(yī)師的管理、培訓(xùn)，特藥責(zé)任醫(yī)師開具特藥處方后，對需注射使用的特藥，就診醫(yī)院提供相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù);做好參?；颊呱暾?zhí)厮幵?xiàng)目的服務(wù)、管理、解釋工作;協(xié)助做好參?；颊呤⊥赓徦幏?wù)管理工作。

(四)特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真執(zhí)行特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，加強(qiáng)安全管理，做好特藥配售的審核、登記用藥信息、配藥等相關(guān)服務(wù)工作，一次配藥劑量應(yīng)控制在30日用量內(nèi)。未按規(guī)定和要求操作，造成大病保險(xiǎn)基金損失的，由特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。

(五)任何單位或個(gè)人采用欺詐、欺騙或其他手段騙取特藥待遇的，按《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定處理;對情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。

七、其它事項(xiàng)

各縣市區(qū)要站在服務(wù)民生、改進(jìn)作風(fēng)的高度，采取有效措施提高工作效率，加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)特藥管理服務(wù)及特藥待遇追補(bǔ)工作，確保參?；颊叩奶厮幋雎鋵?shí)和醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

附件：

      1. 《大病特藥品種價(jià)格及援助（慈善）項(xiàng)目》

      2. 《婁底市大病保險(xiǎn)特藥使用申請表》

      3. 《婁底市大病保險(xiǎn)首批特藥責(zé)任醫(yī)師名單》

      4. 《大病保險(xiǎn)首批特藥協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單》

      5. 《婁底市大病保險(xiǎn)特藥待遇申請流程》