平頂山市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)平頂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、局屬各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《平頂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

2016年8月25日

平頂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

管理辦法

第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015﹞57號(hào)）文件要求，自2016年1月1日起，全面取消醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查。為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見>的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016﹞3號(hào)），制定本辦法。

第二條 本辦法所指的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定的原則是：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）定點(diǎn)零售藥店確定原則：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須具備以下資格和條件：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1．依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括以下類別：

（1）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（2）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（3）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（4）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（5）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（6）經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2．符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

3．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)。

4．遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

5．嚴(yán)格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）相關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。

6．嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

（二）零售藥店：

1．持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，通過《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(gsp)認(rèn)證。

2．遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，進(jìn)藥渠道嚴(yán)格規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行處方藥管理制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。

3．嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，經(jīng)價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格。

4．具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的能力；有便民利民措施，能為參保人員提供合理用藥的咨詢服務(wù)。

5．配備有執(zhí)業(yè)藥師(執(zhí)業(yè)中藥師)、從業(yè)藥師(從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格或藥師以上藥學(xué)技術(shù)職稱的人員擔(dān)任駐店藥師，駐店藥師人數(shù)要與藥店規(guī)模相適應(yīng)，駐店藥師不得掛名或兼職，應(yīng)保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名駐店藥師在崗。從事藥品經(jīng)營的人員須經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后持證上崗。

6．地理位置設(shè)置合理，附近有適量的參保人群分布，原則上周圍500米內(nèi)沒有其他定點(diǎn)零售藥店。對參保人員較多、購藥需求較大的區(qū)域，可適當(dāng)增加定點(diǎn)數(shù)量。

7．藥店經(jīng)營場所應(yīng)寬敞、明亮、整潔。市級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的店堂面積應(yīng)在100平方米以上，縣級應(yīng)在80平方米以上，店內(nèi)柜臺(tái)、貨架擺放整齊，衛(wèi)生狀況及外部環(huán)境良好。非連鎖藥店，應(yīng)同時(shí)具有與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的設(shè)備、倉儲(chǔ)設(shè)施等。

8．嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)人員。

第五條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，并如實(shí)提供相關(guān)材料，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好評估工作。

第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合受理?xiàng)l件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，主要流程包括現(xiàn)場考察、成立專家委員會(huì)、專家評估等環(huán)節(jié)。評估工作細(xì)則由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，將擬新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)門戶網(wǎng)站上進(jìn)行為期10個(gè)工作日的公示。公示期間接到相關(guān)舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與評估通過的新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，報(bào)同級醫(yī)保行政主管部門備案，并向社會(huì)公布。服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議文本由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

第十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

第十一條 本辦法印發(fā)前已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與其協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，簽訂服務(wù)協(xié)議。原已定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出變更申請的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核準(zhǔn)，確定雙方是否繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議，變更登記結(jié)果報(bào)同級醫(yī)保行政主管部門備案。

第十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，原《平頂山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（平人社醫(yī)療〔2013﹞13號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：平頂山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估細(xì)則

2016年8月25日

附件

平頂山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為貫徹落實(shí)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見>的通知》（豫人社醫(yī)療[2016]3號(hào)）精神，進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理體系，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)各級各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，提高管理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 評估對象為平頂山市轄區(qū)內(nèi)申請加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評估實(shí)行分級負(fù)責(zé)。市、縣兩級分別成立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估小組。

第四條 評估小組主要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員、行業(yè)專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等組成。相應(yīng)組建專家人員庫，每次開展評估時(shí)，評估專家從庫中隨機(jī)抽取。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，將擬新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行為期10個(gè)工作日的社會(huì)公示，認(rèn)真聽取和核實(shí)參保人員的意見及投訴，在結(jié)合多方意見后，最終確定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

第二章 評估基本原則

第五條 評估遵循的基本原則：

（一）方便就醫(yī)購藥。有利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，方便參保職工、居民看病就醫(yī)及購藥。

（二）結(jié)構(gòu)合理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧?？坪途C合，中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。定點(diǎn)零售藥店的主體應(yīng)當(dāng)是具備一定規(guī)模的零售藥店。

（三）公平合理競爭。有利于促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的公平競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第六條 考核遵循的基本原則：

（一）堅(jiān)持公開、公平、公正。

（二）堅(jiān)持實(shí)事求是、以績?yōu)闇?zhǔn)。

（三）堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，能進(jìn)能出。

第三章 申請?jiān)u估的基本條件

第七條 申請加入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參予評估應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件并提供相關(guān)資料：

（一）書面申請。包括申請服務(wù)類別（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院服務(wù)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊地址、郵編、聯(lián)系電話、電子郵箱、法人代表、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話等；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（四）醫(yī)護(hù)及藥技等人員專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書原件及復(fù)印件

（五）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)管理制度；

第八條 申請加入?yún)f(xié)議管理的零售藥店參與評估應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件并提供相關(guān)資料：

（一）書面申請；包括申請服務(wù)類別，零售藥店通訊地址、郵編、聯(lián)系電話、電子郵箱；法人代表、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人及其聯(lián)系電話；

（二）相關(guān)部門審定合格的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；通過《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（gsp）認(rèn)證原件及復(fù)印件；

（三）執(zhí)業(yè)藥師、藥師等相關(guān)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書原件及復(fù)印件；

（四）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)管理制度；

（六）愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，接受醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督；

第四章 評估程序

第九條 申請加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請?jiān)u估應(yīng)當(dāng)遵守以下程序：

（一）申報(bào)時(shí)間：每年5月20日—30日和11月20日—30日；

（二）申報(bào)地點(diǎn)：市（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)中心服務(wù)大廳；

（三）實(shí)地考察：市（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)中心應(yīng)及時(shí)對受理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請進(jìn)行實(shí)地考察；

（四）定期評估：按照屬地管轄劃分，所屬市(縣)根據(jù)自身工作安排每年進(jìn)行兩次評估。平頂山市本級評估時(shí)間暫定為每年6月和12月。

（五）評估標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家對新申報(bào)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地驗(yàn)收，按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場考察驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行打分，實(shí)行百分制。綜合得分在80分以上（不含80分）的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可擬納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（六）社會(huì)公示：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，將擬新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳和門戶網(wǎng)站進(jìn)行為期10個(gè)工作日的公示。公示期間接到相關(guān)舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

（七）簽訂協(xié)議：對公示無異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十條 對存在下列行為之一的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不予受理申請?jiān)u估。

（一）停業(yè)或歇業(yè)的；

（二）不符合申請協(xié)議管理參與評估條件的；

（三）未按規(guī)定時(shí)間和內(nèi)容提供材料，資料不齊全或提供虛假材料的；

（四）零售藥店內(nèi)銷售職工醫(yī)保個(gè)人賬戶允許支付范圍外的化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品等物品的；

（五）其他影響受理其協(xié)議管理申請?jiān)u估的情形。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估專家及有關(guān)人員存在違反評估原則、降低評估標(biāo)準(zhǔn)或其他違紀(jì)違規(guī)行為的，取消其評估資格。

第五章 其 他

第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期限為1年，具體期限以雙方協(xié)商簽訂的服務(wù)協(xié)議期限為準(zhǔn)。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分立、合并的，應(yīng)重新申請?jiān)u估；被撤銷、關(guān)閉的，自撤銷、關(guān)閉之日起服務(wù)協(xié)議自行解除。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生等部門批準(zhǔn)變更名稱、地點(diǎn)、類別（僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、等級（僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、法人等登記內(nèi)容或停（歇）業(yè)的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更或停止?fàn)I業(yè)后的30個(gè)工作日內(nèi)，持書面變更申請到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)信息變更手續(xù)，原已定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出變更申請的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核準(zhǔn)，確定雙方是否繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議，變更登記結(jié)果報(bào)同級醫(yī)保行政主管部門備案。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無故未按規(guī)定時(shí)間辦理變更或停（歇）業(yè)相關(guān)手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停服務(wù)協(xié)議。超過3個(gè)月仍未辦理相關(guān)手續(xù)的，視為自行解除服務(wù)協(xié)議。

第十六條 本細(xì)則自印發(fā)之日起施行。