各有關(guān)單位：

為方便本市企事業(yè)單位職工和在校大學(xué)生就醫(yī)，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（上海市人民政府令第8號(hào)）、《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕32號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍相關(guān)規(guī)范提出以下意見：

一、適用范圍

本市機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位設(shè)置的為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。

二、申請(qǐng)主體

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)如醫(yī)院、門診部、衛(wèi)生所等，可受所屬單位委托，向醫(yī)保經(jīng)辦部門提出醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)。

三、申請(qǐng)條件

申請(qǐng)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須符合以下基本條件：

（一）持有本市衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，服務(wù)對(duì)象登記為內(nèi)部；

（二）管理基礎(chǔ)較好，認(rèn)真執(zhí)行本市衛(wèi)生計(jì)生、食藥監(jiān)、物價(jià)等部門各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范和管理制度；

（三）遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定；

（四）具備適應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

四、結(jié)算對(duì)象

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算對(duì)象原則上限于本單位在職職工或在校大學(xué)生。冠名為醫(yī)院的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保結(jié)算對(duì)象可包括本單位的退休人員。

對(duì)于少數(shù)情況特殊部門的單位門診部（地處城市邊緣、退休人員居住較為集中而附近沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)），且已經(jīng)批準(zhǔn)同意的（名單附后），可繼續(xù)將本單位退休人員列為醫(yī)保結(jié)算對(duì)象。

五、結(jié)算范圍

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算范圍為職工個(gè)人醫(yī)療帳戶段、個(gè)人自負(fù)段、共付段。

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保結(jié)算范圍限于職工個(gè)人醫(yī)療帳戶段和個(gè)人自負(fù)段。

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)診查費(fèi)項(xiàng)目。

大學(xué)生的醫(yī)保結(jié)算范圍按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、結(jié)算項(xiàng)目

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目應(yīng)限于：

（一）現(xiàn)已開展的、列入醫(yī)保支付范圍的常規(guī)化驗(yàn)檢查和治療項(xiàng)目；

（二）符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的常用藥品。

七、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用應(yīng)按本單位現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以低于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

八、醫(yī)保管理

（一）單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，并配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)事務(wù)工作。

（二）單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)日常醫(yī)保管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)保憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)保憑證相符合，并做到因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。

（三）單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并要求能準(zhǔn)確、及時(shí)地提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

（四）單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生和醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，妥善保管與醫(yī)保結(jié)算有關(guān)的記錄、處方等資料。

（五）市、區(qū)醫(yī)保管理部門將定期或不定期對(duì)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)有違反規(guī)定的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)規(guī)定給予處理。

本意見自發(fā)文之日起執(zhí)行。有效期5年。

附件：本單位退休人員納入醫(yī)保結(jié)算對(duì)象的企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2016年9月28日

附件：

本單位退休人員納入醫(yī)保結(jié)算對(duì)象的企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

1．寶鋼發(fā)展有限公司門診部

2．華能國際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠門診部

3．上海電氣集團(tuán)上海電機(jī)廠有限公司門診部

4．上海巴士三汽公共交通有限公司門診部