各縣、特區(qū)、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，鐘山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事務(wù)局，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，各定點(diǎn)單位：

現(xiàn)將《六盤水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行。

2016年10月20日

六盤水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)

第一條  為進(jìn)一步完善和加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))和省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估具備為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供服務(wù)的能力，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第三條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理(簡(jiǎn)稱“協(xié)議管理”)，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確的雙方權(quán)利、義務(wù)，服務(wù)行為及違約處理等辦法進(jìn)行協(xié)議管理。

第四條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力與參保人醫(yī)療需求、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等情況制定的，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期簽訂的專門合約。

第五條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理按照公平公開、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求，遵循供需平衡、擇優(yōu)選擇、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、動(dòng)態(tài)管理的原則開展。

第六條  市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估和協(xié)議管理，縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估和協(xié)議管理。

第七條  市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理情況的監(jiān)督，并指導(dǎo)縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)本轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督工作。

第八條  零售藥店依法取得經(jīng)營(yíng)許可證，自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，符合下列條件的，可與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，實(shí)行協(xié)議管理：

(一)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》且正常營(yíng)業(yè)的;

(二)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的規(guī)定，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度、能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量;

(三)遵守《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》、《關(guān)于商品和服務(wù)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的規(guī)定》和省、市的藥品價(jià)格政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，上柜出售的藥品、非藥品全部明碼標(biāo)價(jià);

(四)制定有相應(yīng)的藥品管理和醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度，藥品購(gòu)、銷、存等環(huán)節(jié)實(shí)行電腦管理，供藥帳、票、貨相符;

(五)具備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的的營(yíng)業(yè)用房和倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所實(shí)際營(yíng)業(yè)使用面積(不含倉(cāng)庫(kù)、辦公、生活區(qū))，原則上城區(qū)在60平方(含)以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在50平方(含)以上;

(六)具備提供城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品的服務(wù)能力，原則上藥品的品種和規(guī)格在1200種以上(不含中藥飲片);

(七)具備與經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的工作人員提供服務(wù)，并能保證在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)有藥學(xué)技術(shù)人員在崗提供用藥咨詢與信息，指導(dǎo)合理用藥;

(八)經(jīng)物價(jià)部門和藥品監(jiān)督管理部門檢查合格，近一年內(nèi)未受到藥品監(jiān)督、社會(huì)保險(xiǎn)、物價(jià)等行政管理部門的違規(guī)處罰;

(九)依法與全體勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同和繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);

(十)因違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)被終止協(xié)議資格期滿三年的。

第九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得經(jīng)營(yíng)許可證，自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，符合下列條件的，可與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，實(shí)行協(xié)議管理：

(一)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》(營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))正常營(yíng)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括：

1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院(整形、美容內(nèi)除外);

2.中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);

3.?？萍膊》乐卧?所、站);

4.經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu);

5.經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分設(shè)機(jī)構(gòu)、協(xié)作醫(yī)院。

(二)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┚歪t(yī)診療服務(wù);

(三)遵守國(guó)家、省、市各項(xiàng)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律法規(guī)、管理辦法和條例，能確保醫(yī)療安全、有效和服務(wù)質(zhì)量;

(四)遵守國(guó)家、省、市有關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有健全完善的管理制度，配有相應(yīng)的管理人員和設(shè)備;

(五)具備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的的業(yè)務(wù)用房和設(shè)備，科室設(shè)置，儀器設(shè)備、器械、藥品購(gòu)銷存符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求;

(六)具備與開展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍相適應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù);

(七)經(jīng)物價(jià)部門和藥品監(jiān)督管理部門檢查合格，近一年未受到衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)督、社會(huì)保險(xiǎn)、物價(jià)等行政管理部門的違規(guī)處罰;

(八)環(huán)境整潔、服務(wù)流程規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚、醒目，功能分區(qū)設(shè)置合理，設(shè)施無障礙，基本標(biāo)準(zhǔn)符合《關(guān)于下發(fā)〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第30號(hào))要求;

(九)依法與全體勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同和繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);

(十)因違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)被終止協(xié)議資格期滿三年的。

第十條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌考慮提交申請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)設(shè)施、經(jīng)營(yíng)條件、人員配備等因素，對(duì)具備城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，實(shí)行協(xié)議管理。

第十一條  協(xié)議管理按照屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，具體負(fù)責(zé)市內(nèi)三級(jí)以上(含)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，并可根據(jù)實(shí)際情況承擔(dān)市區(qū)內(nèi)部分定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理?？h級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理工作。

第十二條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同遵守協(xié)議約定，按照協(xié)議約定進(jìn)行協(xié)議管理，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第十三條  服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、管理制度、付費(fèi)方式、結(jié)算流程、審核方式、變更處理、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等。

第十四條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在門戶網(wǎng)站上公布，供參保人選擇就醫(yī)，接受參保人的監(jiān)督，將簽訂服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。

第十五條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

第十六條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立檢查考核機(jī)制，定期、不定期的檢查考核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況，完善檢查考核記錄和舉報(bào)投訴渠道，檢查考核情況作為是否繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議的依據(jù)。

第十七條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本信息定期管理和維護(hù)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療政策宣傳、教育、培訓(xùn)，接受咨詢，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第十八條  社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的爭(zhēng)議。

第十九條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程由市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第二十條  生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十一條  本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條  本辦法自2016年11月1日起執(zhí)行，本辦法實(shí)施前社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已簽訂的服務(wù)協(xié)議在協(xié)議有效期內(nèi)繼續(xù)履行，服務(wù)協(xié)議到期后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法實(shí)行協(xié)議管理。

六盤水市人力資源和社會(huì)保障局辦公室     2016年10月25日印發(fā)

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