金華市人力資源和社會(huì)保障局 金華市財(cái)政局

金華市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)辦法》的通知

市區(qū)各試點(diǎn)單位：

《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)辦法》已報(bào)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。

金華市人力資源和社會(huì)保障局金 華 市 財(cái) 政 局

金華市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2016年10月10日

金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革

試點(diǎn)辦法

第一章 總 則

第一條根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2016〕56號(hào)）、《浙江省人民政府關(guān)于印發(fā)浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案的通知》（浙政發(fā)〔2016〕19號(hào)）,結(jié)合市區(qū)實(shí)際,制訂本辦法。

第二條金華市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按病種分組付費(fèi)方式。

第三條 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法調(diào)整的影響。

第二章 總額預(yù)算管理

第四條總額預(yù)算管理范圍：年度本地住院費(fèi)用和異地住院費(fèi)用統(tǒng)一納入總額預(yù)算管理范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)核算。其它統(tǒng)籌費(fèi)用支出按原辦法執(zhí)行。

第五條基金支出增長(zhǎng)率控制機(jī)制。綜合考慮市區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用剛性需求、gdp發(fā)展水平、物價(jià)水平等因素，根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出情況，合理預(yù)算當(dāng)年住院支出統(tǒng)籌基金

的增長(zhǎng)率及當(dāng)年住院支出統(tǒng)籌基金總額（下簡(jiǎn)稱年度預(yù)算基

金）。具體方法如下：

（一）基金支出增長(zhǎng)率=(上年度住院人頭增長(zhǎng)率＋gdp指數(shù))÷2+cpi?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率高于省下達(dá)我市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)的，按其控制目標(biāo)確定基金支出增長(zhǎng)率。

根據(jù)市區(qū)實(shí)際結(jié)合省控制目標(biāo)，2016年試點(diǎn)期間職工和城鄉(xiāng)居民基金支出平均增長(zhǎng)率確定為7.5%。

（二）年度預(yù)算基金=參保人員上年度住院實(shí)際發(fā)生基金報(bào)銷額×(1+基金支出增長(zhǎng)率)；

第六條 預(yù)算辦法：實(shí)行年初預(yù)算，年終決算。年度基金預(yù)算公布后，除市區(qū)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件、市區(qū)醫(yī)保待遇政策調(diào)整外原則上不再調(diào)整。當(dāng)年實(shí)際籌資不足時(shí)，從歷年結(jié)余基金中補(bǔ)足，年終時(shí)根據(jù)異地住院支出實(shí)際情況對(duì)年度本地住院預(yù)算基金進(jìn)行決算。

第七條基金總額預(yù)算管理工作由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委具體負(fù)責(zé)。

第三章 基金分配結(jié)算

第八條市區(qū)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行月度預(yù)付，年終清算。

第九條市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量按病種分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法計(jì)量。

第十條病種分組辦法：采用符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)組分組技術(shù)確定（原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)cv≤1，總體方差減小系數(shù)riv≥ 70%，采用中間區(qū)段法裁剪數(shù)據(jù)）。

長(zhǎng)期住院的精神類疾病、臨終關(guān)懷病床、長(zhǎng)期康復(fù)住院病床等按床日費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的住院病例，統(tǒng)一納入“床日費(fèi)用結(jié)算”病種分組（下稱病組）。

第十一條點(diǎn)數(shù)確定

(一）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)：每一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。

病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組平均住院費(fèi)用除以市區(qū)平均住院費(fèi)用乘以100確定，保留2位小數(shù)。

（二）成本系數(shù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病組成本系數(shù)按以下辦法確定。

病組成本系數(shù)＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組平均費(fèi)用÷市區(qū)本病組平均費(fèi)用，保留2位小數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新發(fā)生病組當(dāng)年的成本系數(shù)原則上確定為1。

（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、成本系數(shù)以前兩年的實(shí)際數(shù)為依據(jù)確定，根據(jù)實(shí)際情況每年調(diào)整一次。2016年醫(yī)保年度（當(dāng)年7月至次年6月）試點(diǎn)期間按前18個(gè)月的實(shí)際數(shù)為依據(jù)確定。

（四）具體住院病例點(diǎn)數(shù)

1.住院過(guò)程完整的，住院病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×病組成本系數(shù)；住院過(guò)程不完整的，住院病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本病組市區(qū)平均醫(yī)療費(fèi)用)，最高不超過(guò)該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

2.納入“床日費(fèi)用結(jié)算”病組的病例，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，一個(gè)完整住院過(guò)程的點(diǎn)數(shù)為全部住院床日對(duì)應(yīng)的日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)之和。

3.無(wú)法分入已有病組的病例、因病施治但費(fèi)用超常的病例，

按“特病單議”原則，其點(diǎn)數(shù)由市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家討論確定。

4.病人出院后10日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，原則上前次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的點(diǎn)數(shù)減半。

第十二條 支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、市區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，原則上按其成本確定病組及點(diǎn)數(shù)。具體由市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家討論確定。

第十三條 月度預(yù)付

（一）月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算

月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生基金報(bào)銷額+該月度醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算基金）÷醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例總點(diǎn)數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律同比確定；若該月度醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算基金大于月度實(shí)際發(fā)生基金報(bào)銷額，該月醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算基金額度調(diào)整為實(shí)際發(fā)生基金報(bào)銷額。

（二）費(fèi)用撥付

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)×月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-該月患者支付現(xiàn)金總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款。其中，預(yù)撥比率暫定90%，今后可結(jié)合實(shí)際予以調(diào)整。

第十四條年終清算

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金

支出預(yù)算總額-當(dāng)年異地住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出總額。

（二）年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算

年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參保人員實(shí)際發(fā)生基金報(bào)銷額+醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額）÷醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額計(jì)算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額=本機(jī)構(gòu)考核后年度總點(diǎn)數(shù)×年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-患者已支付現(xiàn)金總額-本機(jī)構(gòu)年度審核扣款總額。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)±考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。

（四）清算費(fèi)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額-月度已預(yù)撥總額。原則上在醫(yī)保年度結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)完成撥付。

第四章 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核

第十五條 建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制

依托信息化手段，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、質(zhì)量管理和社會(huì)滿意度等指標(biāo)的考核評(píng)價(jià)體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

第十六條開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)信息化應(yīng)用

全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)的應(yīng)用，建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)，開(kāi)展手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)app滿意度評(píng)價(jià)應(yīng)用等，通過(guò)信息化提升業(yè)務(wù)支撐能力。

探索引入第三方專業(yè)服務(wù)，建設(shè)和持續(xù)完善市區(qū)病組分組技術(shù)應(yīng)用能力、增強(qiáng)疑難病案審查力量、不斷深化全市智能審核知識(shí)體系、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力、醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力等，切實(shí)提升醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)水平。

第十七條建立費(fèi)用效率系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及構(gòu)成情況、服務(wù)人頭人次效率、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平等因素，編制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組費(fèi)用效率系數(shù)。條件成熟后,住院病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式調(diào)整為：住院病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×成本系數(shù)×費(fèi)用效率系數(shù)。

第十八條強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，營(yíng)造公平、公正的醫(yī)療服務(wù)氛圍。

強(qiáng)化病例審查，監(jiān)督防范和有力處置通過(guò)升級(jí)病案診斷、分解服務(wù)過(guò)程等進(jìn)行牟利的行為。

探索建立醫(yī)保工作人員駐院監(jiān)管制度，利用專業(yè)管理力量進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能力。

第十九條建立通過(guò)點(diǎn)數(shù)調(diào)整的辦法實(shí)現(xiàn)“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”機(jī)制。對(duì)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果靠后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣減點(diǎn)數(shù)，相應(yīng)扣減點(diǎn)數(shù)用于獎(jiǎng)勵(lì)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五章 管理監(jiān)督與服務(wù)

第二十條市人力社保局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、審計(jì)局、紀(jì)委監(jiān)察局要按各自職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)工作的監(jiān)督管理和組織引導(dǎo)工作。

第二十一條市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)保服務(wù)與管理工作，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)格按協(xié)議管理履行職責(zé)。

第二十二條市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息

的管理，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量，重視病案首頁(yè)的書寫，按醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦要求做好病案首頁(yè)等醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)上傳工作。

第六章 附 則

第二十三條本辦法由市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。本辦法配套實(shí)施細(xì)則，由市人力社保局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門另行制定。

第二十四條本辦法自2016年7月1日起執(zhí)行。

抄送：市區(qū)各有關(guān)單位

金華市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2016年10月17日印發(fā)