為做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，根據(jù)《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》(鄂政發(fā)〔2016〕20號)要求，結(jié)合我市實際，制定本工作方案。

一、目標任務(wù)

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標，推動全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，科學設(shè)計，準確定位，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

(三)積極穩(wěn)妥、有序推進。按照“理順體制——完善政策——優(yōu)化管理服務(wù)”的步驟有序推進。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保和大病保險待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩(wěn)。

(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

三、整合內(nèi)容

(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。

(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式和征繳模式，促進應(yīng)保盡保，避免重復參保。

(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，按照人社部財政部《關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕43號)文件“居民個人繳費在2015年人均不低于120元的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均不低于150元”規(guī)定，2017年我市城鄉(xiāng)居民個人繳費標準暫定為150元，以后按照國家、省的規(guī)定調(diào)整而調(diào)整。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。農(nóng)村參保居民個人繳費征收主體為財政部門，城鎮(zhèn)參保居民個人繳費征收主體為地稅部門。

(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對等的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態(tài)調(diào)整機制。

(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。嚴格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

(六)統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管。

(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?含大病保險基金)。衛(wèi)生計生部門將新農(nóng)合基金檔案資料、基金報表、基金財務(wù)數(shù)據(jù)軟件等移交給同級人力資源社會保障部門。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作，基金缺口由當?shù)卣撠熃鉀Q。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位或個人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

四、提升經(jīng)辦服務(wù)效能

(一)提高經(jīng)辦服務(wù)能力。各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)整合后，根據(jù)工作需要，調(diào)整完善相關(guān)內(nèi)部工作機構(gòu)，建立“一站式”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦平臺，構(gòu)建參保、管理信息網(wǎng)絡(luò)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社中心等基層經(jīng)辦服務(wù)相關(guān)專業(yè)人員，編制和人數(shù)不低于整合前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)編制和人數(shù)之和。

(二)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照統(tǒng)一待遇政策、服務(wù)管理標準、基金預決算、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的要求實行市級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善基金分級管理辦法，縣(市)區(qū)政府對本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨訌姽芾恚_?；鸢踩\行和收支平衡。

(三)完善信息系統(tǒng)。充分利用現(xiàn)代科技手段，做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。要在充分調(diào)研和廣泛聽取城鄉(xiāng)居民意見的基礎(chǔ)上，按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全市、縣、鄉(xiāng)、村的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為群眾提供便捷服務(wù)。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務(wù)。

(四)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，加強與藥品集中采購工作的銜接，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

(五)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。要明確監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，對違法行為，要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，要移送司法機關(guān)追究刑事責任。

(六)創(chuàng)新醫(yī)保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險社會治理體系，完善醫(yī)療保險重大事項決策機制，建立健全醫(yī)療保險運行第三方評估機制和醫(yī)療服務(wù)社會評價機制，推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的科學化和現(xiàn)代化。創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓和績效考核。鼓勵創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

五、組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導。市政府成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作領(lǐng)導小組，落實省委、省政府和市委、市政府關(guān)于整合工作的決策部署，研究解決整合工作中的重點難點問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導督辦各地整合工作。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障局。各級政府負責本地整合工作，要建立相應(yīng)的領(lǐng)導機構(gòu)和工作推進機制，組織實施好本地區(qū)的整合工作。

(二)明確工作進度。2016年9月中旬，完成機構(gòu)、職能、人員整合和資產(chǎn)移交工作;9月底前，研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策;年底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)和與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接工作;2017年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

(三)明確責任分工。領(lǐng)導小組成員單位要各負其責，密切配合、通力協(xié)作，形成工作合力。人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等部門加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務(wù)工作;衛(wèi)生計生部門負責做好機構(gòu)、基金等移交工作，確保移交平穩(wěn)有序，配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的對接工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);財政部門負責完善基金財務(wù)會計制度，落實財政補助政策，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;機構(gòu)編制部門負責相關(guān)職責整合及機構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配置編制;審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作;醫(yī)改辦負責協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作;發(fā)改、經(jīng)信、教育、公安、民政、物價、食品藥品監(jiān)管、扶貧、保險監(jiān)管等部門根據(jù)各自職能配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以及整合后制度實施相關(guān)工作。

(四)抓好推進落實。各縣(市)區(qū)政府要按照抓主體責任、抓統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、抓督查落實、抓完善機制、抓改革成效、抓成果鞏固的要求，制定具體實施方案，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進，確保按確定的時間節(jié)點完成整合工作。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

(五)嚴肅整合紀律。嚴明工作紀律。整合期間確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響;嚴明財經(jīng)紀律。整合期間嚴格加強基金監(jiān)管，不允許突擊違規(guī)使用醫(yī)?；?，向定點醫(yī)療機構(gòu)臨時增加預撥資金。不允許突擊違規(guī)報銷不屬醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。不得濫發(fā)獎金錢物;嚴明組織人事紀律。整合期間嚴禁突擊提拔干部，嚴禁突擊進人，嚴禁一切違反組織人事紀律的現(xiàn)象發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。

附件：襄陽市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作責任分工表