各有關(guān)單位：

為解決職工醫(yī)保參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的特殊困難，現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真做好相關(guān)工作。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

2016年9月22日

上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法

為了進(jìn)一步完善本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，切實(shí)解決部分參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的特殊困難，實(shí)施與參保人員年收入掛鉤的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)（以下簡稱“醫(yī)保綜合減負(fù)”），制定本實(shí)施辦法。

一、適用對象

本實(shí)施辦法適用于參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。

二、適用條件

參保人員年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入一定比例的部分，實(shí)行醫(yī)保綜合減負(fù)，具體如下：

（一）因患大病或大部分喪失勞動(dòng)能力原因無法就業(yè)的協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系人員，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過本市上年度最低生活標(biāo)準(zhǔn)25%以上的部分；

（二）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%及以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%的25%以上的部分；

（三）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%至最低工資標(biāo)準(zhǔn)之間的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入25%以上的部分；

（四）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上、職工年平均工資1.5倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入30%以上的部分；

（五）在職職工年收入在本市上年度職工年平均工資1.5倍以上、3倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入40%以上的部分；

（六）退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%及以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%的25%以上的部分；

（七）退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%至最低工資標(biāo)準(zhǔn)之間的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年養(yǎng)老金25%以上的部分；

（八）退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年養(yǎng)老金30%以上的部分。

三、綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)及范圍

（一）符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件的參保人員，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過本實(shí)施辦法第二條規(guī)定比例的，超過部分的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)減負(fù)90%。

（二）年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)是指在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定現(xiàn)金自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，即符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)中，按規(guī)定由個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，其中包括診療項(xiàng)目分類自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用、b等病房分類自負(fù)的床位費(fèi)，以及使用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品分類自負(fù)的藥品費(fèi)用。

（三）年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不包括以下各項(xiàng)費(fèi)用：

1．按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)其他減負(fù)規(guī)定減負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。

2．按照本市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)。

3．按照市總工會(huì)醫(yī)療互助保障計(jì)劃規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。

四、資金來源

醫(yī)保綜合減負(fù)資金從本市地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

五、定點(diǎn)醫(yī)療

在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，實(shí)行綜合減負(fù)的參保人員自申請辦理綜合減負(fù)后，原則上實(shí)行門診定點(diǎn)醫(yī)療。參保人員可按有關(guān)規(guī)定選定1所一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如病情需要轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。屬于住院和門診大病醫(yī)療的，仍按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定就醫(yī)。

實(shí)行綜合減負(fù)的參保人員，未按上述規(guī)定實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)的，其此后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，不列入綜合減負(fù)范圍。

六、申請減負(fù)程序

（一）參保人員符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件和標(biāo)準(zhǔn)的，可到就近的街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申領(lǐng)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請表》（簡稱《申請表》，見附件）。

（二）參保人員在按規(guī)定填寫《申請表》后，在職職工應(yīng)由所在單位蓋章證明，未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無工作單位的參保人員由所在地街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府的相關(guān)部門審核后蓋章證明。退休人員無需蓋章證明。

參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，在《申請表》中填寫本年度已享受的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金額，并由單位蓋章證明。

（三）參保人員持填寫完整的《申請表》、本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、門急診就醫(yī)記錄冊和有關(guān)憑證至就近的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申請綜合減負(fù)。

七、其他事項(xiàng)

參保人員申請本醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保綜合減負(fù)，截至日期為該醫(yī)保年度結(jié)束后的第3年內(nèi)，逾期不予受理。

八、施行日期

本實(shí)施辦法自發(fā)文之日起施行，有效期5年。2016年8月16日至本實(shí)施辦法發(fā)文之日，醫(yī)保綜合減負(fù)按本實(shí)施辦法執(zhí)行。

附件：上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請表

附件

上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請表

·上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心印制·