《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》政策解讀

一、《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》制定出臺(tái)的背景是什么？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，我市按照國(guó)家和浙江省相關(guān)規(guī)定，實(shí)施了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格認(rèn)定”(以下簡(jiǎn)稱“兩定資格認(rèn)定”)，并結(jié)合本地實(shí)際制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的具體辦法。這些措施對(duì)規(guī)范我市醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。

按照黨中央關(guān)于加快轉(zhuǎn)變政府職能、加大簡(jiǎn)政放權(quán)力度的要求，2015年10月國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào))，明確要求取消地方人社部門實(shí)施的兩定資格認(rèn)定項(xiàng)目。為貫徹國(guó)務(wù)院文件精神，人社部研究制定了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))，明確要求全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目，按照簡(jiǎn)政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和醫(yī)保基金使用效率。

根據(jù)國(guó)務(wù)院簡(jiǎn)政放權(quán)的工作要求和人社部、浙江省人社廳的文件精神，經(jīng)過(guò)前期調(diào)研和意見征求，目前已出臺(tái)《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》。

二、《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》提出了什么工作目標(biāo)？

1、貫徹簡(jiǎn)政放權(quán)要求，取消醫(yī)藥兩定資格審查，轉(zhuǎn)變行政管理方式，打造公平、透明的市場(chǎng)環(huán)境。

2、改變過(guò)去嚴(yán)進(jìn)寬出、事前監(jiān)督重于事中監(jiān)督的管理模式，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)督，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)藥兩定單位醫(yī)保監(jiān)管。

3、綜合考慮統(tǒng)籌地參保人員就醫(yī)分布、醫(yī)療資源布局、醫(yī)保基金承受能力等因素，合理設(shè)定評(píng)估規(guī)則，按照公平、公正、公開的原則，將服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)、內(nèi)部管理嚴(yán)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。

4、努力做到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)管理規(guī)則前置、程序透明、過(guò)程可溯、結(jié)果公開，杜絕腐敗情況發(fā)生，主動(dòng)接受紀(jì)檢監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。

5、通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與兩定單位雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善相關(guān)制度機(jī)制，提高管理效率，更好地保障醫(yī)?；鸢踩?。

6、促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)形成良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局，有利于醫(yī)藥分業(yè)格局形成，推進(jìn)醫(yī)藥分開，促進(jìn)醫(yī)改深化。

三、《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》重點(diǎn)工作任務(wù)是什么？

1、新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將有序定點(diǎn)、適度控制。

全市藥店1192家，已進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)560家。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)170家，民營(yíng)醫(yī)院40家，其他民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)267家，已定點(diǎn)210家，未定點(diǎn)267家，大多是民營(yíng)、個(gè)體診所。像上虞，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)79家，其中醫(yī)保定點(diǎn)10家，嵊州市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70家，其中醫(yī)保定點(diǎn)7家。一下子放進(jìn)來(lái)是不現(xiàn)實(shí)也是無(wú)法想像的，現(xiàn)有監(jiān)管力量根本無(wú)法承受(特別是個(gè)體診所，分布在城鄉(xiāng)角角落落，醫(yī)保監(jiān)管很難)。必須綜合考慮參保人員就醫(yī)分布、醫(yī)療資源布局、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，科學(xué)合理地制定區(qū)域定點(diǎn)規(guī)劃，以“規(guī)劃”為引導(dǎo)，按區(qū)域事先確定擬新增的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店家數(shù)，依據(jù)評(píng)估規(guī)則，按照公平、公正、公開的原則，將服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)、內(nèi)部管理嚴(yán)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)。

2、對(duì)定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件有適度的提高。

嚴(yán)格限定零售藥店的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)存在銷售食品、日用品、化妝品等非藥品類商品的零售藥店不得作為納入?yún)f(xié)議管理的對(duì)象，兼營(yíng)保健食品需設(shè)立專區(qū)、專柜銷售，專區(qū)或?qū)９衩娣e應(yīng)在經(jīng)營(yíng)總面積的30%及以下，且不得在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所前三分之一區(qū)域陳列。

3、進(jìn)行量化評(píng)估考核。

由相關(guān)行政和經(jīng)辦部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位等代表組成評(píng)估小組，采用雙盲交叉制的評(píng)估方式，由各區(qū)(縣、市)進(jìn)行互評(píng)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，符合條件的申報(bào)單位按從高到低，擇優(yōu)選擇定點(diǎn)。

4、全面完善協(xié)議內(nèi)容，重在對(duì)違紀(jì)違規(guī)的處理和退出機(jī)制完善。

進(jìn)一步完善醫(yī)院、藥店、醫(yī)務(wù)室的三份協(xié)議書，增強(qiáng)其可操作性很強(qiáng)，在要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，健全各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。管理上嚴(yán)把“監(jiān)管關(guān)”，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，完善退出機(jī)制，打通“出口關(guān)”?？偟膩?lái)講是要從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。

5、全市統(tǒng)一辦法，一并著力推進(jìn)。

協(xié)議管理從主體文件到具體的操作規(guī)范和評(píng)估程序我們?nèi)谢窘y(tǒng)一，具體實(shí)施也是全市統(tǒng)一實(shí)施，按照目前的工作計(jì)劃安排，九月份相關(guān)準(zhǔn)備工作各地可以著手啟動(dòng)，專家?guī)炜梢越M建，規(guī)劃著手制定、公布，十月份開始接受申請(qǐng)，十一月份組織評(píng)估，十二月中下旬通過(guò)的新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就可納入醫(yī)保定點(diǎn)。

6、加強(qiáng)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，主動(dòng)接受各界監(jiān)督。

實(shí)施協(xié)議管理，是把醫(yī)保定點(diǎn)的職責(zé)交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu);完善協(xié)議管理更是要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的重任扛在肩上。無(wú)論是定點(diǎn)評(píng)估、協(xié)議簽訂、陽(yáng)光醫(yī)保、日常監(jiān)管我們都高度樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，始終把紀(jì)律和規(guī)矩挺在前面，醫(yī)保管理要努力做到規(guī)則前置、程序透明、過(guò)程可溯、結(jié)果公開，堅(jiān)決杜絕腐敗情況發(fā)生，主動(dòng)接受紀(jì)檢監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。

紹興市人力資源和社會(huì)保障局

二○一六年十月十日