第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)【2015】98號)和《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于規(guī)范完善浙江省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》(浙人社發(fā)【2016】60號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 在人力資源社會保障行政部門監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)下，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。

第三條 依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(不含醫(yī)療美容、不孕不育、體檢等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu))可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、服務(wù)承諾、價格收費(fèi)等方面材料，配合做好相關(guān)評估工作。

越城區(qū)(高新區(qū))、袍江開發(fā)區(qū)、濱海新城范圍內(nèi)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，各區(qū)(縣、市)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

第四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮統(tǒng)籌區(qū)參保人員就醫(yī)分布、醫(yī)療資源布局、醫(yī)保基金承受能力等因素，科學(xué)合理確定協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)，制定當(dāng)年協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃，報(bào)人力社保行政部門，向社會公布。

原則上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一年申報(bào)一次，申報(bào)時間為每年的10月。

第五條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請基本醫(yī)療保險定點(diǎn)時須符合以下條件：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、依法取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生、市場監(jiān)督、物價等部門有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定;自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點(diǎn)之日起前一年內(nèi)(不足一年的自開辦之日起算)應(yīng)沒有被相關(guān)部門處理的違法違規(guī)記錄，且無重大醫(yī)療事故;具備與醫(yī)療保險管理服務(wù)要求相適應(yīng)的質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等條件。

藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)具備與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的基本條件;安裝使用藥品、耗材進(jìn)、銷、存管理系統(tǒng);安裝視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)確保收費(fèi)結(jié)算行為全程實(shí)時監(jiān)控。

3、服務(wù)項(xiàng)目、配備的藥品應(yīng)達(dá)到一定比例，已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目所占比例達(dá)到75%以上;具備及時供應(yīng)《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品的能力，其配備的藥品中醫(yī)保目錄內(nèi)品種不低于60%，能確保及時為參保人員提供良好的就醫(yī)診療、配藥等醫(yī)藥服務(wù)。

4、承擔(dān)住院醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位數(shù)不少于50張;牙科類醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療椅不少于20張。

5、專業(yè)技術(shù)人員配置的數(shù)量要符合國家有關(guān)要求，其中第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)師不少于2名(村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師不少于1名);依法與員工簽訂勞動(勞務(wù))合同;依法為應(yīng)參保職工辦理社會保險參保并按時足額繳納各項(xiàng)社會保險費(fèi)。

6、不存在將單位或科室承包、出租或轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的行為。

（二）零售藥店

1、依法取得市場監(jiān)督部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(gsp)認(rèn)證，專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)(不含商場、超市內(nèi)藥品專柜)，且提出定點(diǎn)申請時已正式營業(yè)半年以上(以《藥品經(jīng)營許可證》的發(fā)證時間為準(zhǔn))。

2、遵守市場監(jiān)督、物價等部門有關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定;自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點(diǎn)之日起前一年內(nèi)(不足一年的自開辦之日起算)應(yīng)沒有被相關(guān)部門處理的違法違規(guī)記錄;同時具備與醫(yī)療保險管理服務(wù)要求相適應(yīng)的質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理、信息化管理系統(tǒng)。

藥品、收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)具備與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的基本條件;安裝使用藥品進(jìn)、銷、存管理系統(tǒng)，并實(shí)行動態(tài)實(shí)時管理;安裝視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)，確保收費(fèi)結(jié)算行為全程實(shí)時監(jiān)控。

采用藥品條形碼支付結(jié)算，實(shí)現(xiàn)電腦系統(tǒng)自動做賬，建立電子進(jìn)銷存臺賬記錄。

3、經(jīng)營藥品品種(不含中藥飲片)須達(dá)到一定的比例，并按照有關(guān)規(guī)定分類擺放，其中《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品不低于70%，并能確保及時為參保人員提供醫(yī)保藥品購藥服務(wù)。

4、配備執(zhí)業(yè)藥師(執(zhí)業(yè)中藥師)、從業(yè)藥師(從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格或藥師以上藥學(xué)技術(shù)職稱的人員擔(dān)任駐店藥師(具體藥師人員配備標(biāo)準(zhǔn)詳見附件二);駐店藥師人數(shù)要與藥店規(guī)模相適應(yīng)，不得掛名或兼職，保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名駐店藥師在崗。

5、依法與員工簽訂勞動合同，依法為應(yīng)參保職工辦理社會保險參保并按時足額繳納各項(xiàng)社會保險費(fèi)。

6、銷售范圍為藥品、經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材;不存在銷售食品、日用品、化妝品等非藥品類商品，兼營保健食品需設(shè)立專區(qū)或?qū)９皲N售，專區(qū)或?qū)９衩娣e應(yīng)在經(jīng)營總面積的30%以下，且不得在經(jīng)營場所前三分之一區(qū)域陳列;不存在將柜臺承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的行為。

(三)本辦法實(shí)施前已納入醫(yī)保定點(diǎn)并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不符合(一)、(二)規(guī)定的，給予一年過渡期，期滿仍達(dá)不到要求的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。

第六條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在申報(bào)時間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出定點(diǎn)申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對申請材料進(jìn)行審核，材料齊全的，予以受理，材料不齊或不符合條件的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到材料補(bǔ)正通知后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過社會保險信息系統(tǒng)等途徑對相關(guān)材料進(jìn)行審核聯(lián)查，必要時進(jìn)行現(xiàn)場審核。審核聯(lián)查未通過的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知申請的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。審核聯(lián)查通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入評估環(huán)節(jié)。

第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估工作專家?guī)?，成員由相關(guān)行政和經(jīng)辦部門、行業(yè)協(xié)會、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位代表等組成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)從專家?guī)熘邪礃?gòu)成隨機(jī)選取7-11名專家組成基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評估小組(以下簡稱評估小組)，評估小組組長由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理期限結(jié)束后30個工作日內(nèi)組織對申請單位的定點(diǎn)評估。評估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)詳見附件一、二。

(一)評估分為兩部分，分別為申報(bào)資料評分和現(xiàn)場考核評分，評估分總分100分，80分(含)以上為合格。評估小組負(fù)責(zé)對相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評估，評估評分結(jié)束后，根據(jù)定點(diǎn)規(guī)劃，在合格分以上申報(bào)單位(即評估評分為80分(含)以上者)中按高分到低分提出擬新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建議名單。

(二)擬新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建議名單在網(wǎng)上公示7個工作日。公示內(nèi)容包括申報(bào)單位名稱、地址、單位負(fù)責(zé)人姓名以及評估分?jǐn)?shù)等。

(三)評估方式可采用雙盲交叉制，由各區(qū)(縣、市)進(jìn)行互評。

(四)評估工作在紀(jì)檢監(jiān)督部門監(jiān)督下開展。

第九條 為鼓勵引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展，符合下列條件之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受新增規(guī)劃和規(guī)定受理時間的限制：

(一)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批100張(含)以上床位且從業(yè)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)設(shè)備設(shè)施要求配備到位的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批50張(含)以上床位且從業(yè)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)設(shè)備設(shè)施按要求配備到位的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。

上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求提供完整材料后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理材料后30個工作日內(nèi)按附件一內(nèi)容組織評估。評估評分在80分(含)以上者，即可擬定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)行網(wǎng)上公示。

第十條 公示期滿無異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個工作日內(nèi)通知申請單位及時做好藥品和診療項(xiàng)目匹配、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)以及智能審核平臺系統(tǒng)的安裝，并按要求配合做好其他有關(guān)工作。

社保信息管理系統(tǒng)建設(shè)完成后，相關(guān)單位向統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請驗(yàn)收。驗(yàn)收不合格的，提出整改意見;驗(yàn)收合格的，雙方進(jìn)行協(xié)商談判，談判達(dá)成一致意見的，應(yīng)及時與新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因半年內(nèi)未能簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的視作自動放棄本輪定點(diǎn)。

新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)熟悉醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)知識和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，必要時可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)保知識的培訓(xùn)和考試，考試合格率低于90%的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫緩定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂。

第十一條 簽訂服務(wù)協(xié)議的新增定點(diǎn)單位，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)文公布，市及各區(qū)(縣、市)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并公布的紹興市域范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)協(xié)議互認(rèn)和一卡通。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)錄入全市社會保險業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)。

第十二條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議簽訂實(shí)行有效期制度，有效期為2年，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期限屆滿前30日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請續(xù)簽，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度考核、協(xié)議履行和日常監(jiān)管情況，決定是否續(xù)簽下一輪服務(wù)協(xié)議。逾期未提出申請的，服務(wù)協(xié)議自動終止。

根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)保管理的需要，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充條款或新的服務(wù)協(xié)議。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報(bào)人力社保行政部門備案。

第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書詳見附件三、四、五。

(一)對違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

(二)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以弄虛作假等不正當(dāng)手段報(bào)送申請資料的，一經(jīng)查實(shí)，從查實(shí)之日起，終止定點(diǎn)評估工作程序或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，24個月內(nèi)不得申請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

(三)因違法違約被終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，24個月內(nèi)不得申請成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

(四)由上述(二)、(三)行為的直接責(zé)任人擔(dān)任法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的新開辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)，自經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起24個月內(nèi)不得申請成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如發(fā)生合并、分立、法人變更等情況的，需要重新認(rèn)定協(xié)議管理資格。

第十四條 雙方履行協(xié)議發(fā)生爭議的，或者定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處理有爭議的，可由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請轄區(qū)人力社保行政部門協(xié)調(diào)解決。

第十五條 人力社保行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查、會商等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作程序、執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(一)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)違紀(jì)行為，需要行政處罰的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)送人力社保行政部門審核，符合行政處罰條件的，由人力社保行政部門委托勞動監(jiān)察部門執(zhí)行;需要其他行政部門處理，由人力社保行政部門移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

(二)人力社保行政部門通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，進(jìn)一步拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，暢通舉報(bào)投訴渠道。

第十六條 各級人力社保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，明確職能分工，建立分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡的工作機(jī)制。要加強(qiáng)與有關(guān)部門協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

第十七條 本辦法自二o一六年十月八日起施行。原規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

附件一：紹興市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表

附件二：紹興市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表

附件三：紹興市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

附件四：紹興市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

附件五：紹興市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

附件六：紹興市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請表

附件：1-6下載