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臨滄市人力資源和社會保障局文件

臨人社〔2016〕200號

臨滄市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)《臨滄市社會醫(yī)療

保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法》的通知

各縣、自治縣、區(qū)人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

?????? 臨滄市人力資源和社會保障局

???? 2016年8月30日

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臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）及《云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實(shí)施意見》（云人社發(fā)〔2016〕39號）等文件精神，結(jié)合臨滄實(shí)際，現(xiàn)就取消“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”兩項(xiàng)非行政許可項(xiàng)目，開展實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，制定本實(shí)施辦法。

第二條全市從2016年起取消社會保險(xiǎn)行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審查項(xiàng)目。轉(zhuǎn)變行政管理方式，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，努力營造公開、透明的醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境。各縣（區(qū)）要及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。通過向社會公開申請協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件、流程、規(guī)則、結(jié)果等方式，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的監(jiān)督機(jī)制，建立溝通協(xié)商和激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

第三條成立臨滄市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。在市人力資源和社會保障局成立臨滄市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱市級領(lǐng)導(dǎo)小組），由分管副局長任組長，成員由政策法規(guī)科、信息網(wǎng)絡(luò)管理科、社會保險(xiǎn)科、社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督科、勞動保障監(jiān)察支隊(duì)、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門人員組成。市級領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)市本級管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出等重大事項(xiàng)的集體研究，指導(dǎo)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。市級領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，負(fù)責(zé)受理納入市本級協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請、組織準(zhǔn)入退出評估、按規(guī)定召集市級領(lǐng)導(dǎo)小組會議及執(zhí)行市級領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其它事項(xiàng)。

第四條成立各縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。在各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局成立各縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組〈以下簡稱縣（區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)小組〉，由分管副局長任組長，成員由政策法規(guī)股、規(guī)劃信息股、社會保險(xiǎn)股、社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督股、勞動保障監(jiān)察大隊(duì)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門人員組成?？h（區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本轄區(qū)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出等重大事項(xiàng)的集體研究和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。同時(shí)設(shè)置縣（區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)受理納入本轄區(qū)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約申請、組織準(zhǔn)入退出評估、按規(guī)定召集縣（區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)小組會議及執(zhí)行縣（區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其它事項(xiàng)。

第二章核準(zhǔn)原則及簽約對象

第五條各級領(lǐng)導(dǎo)小組研究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商簽約時(shí)應(yīng)遵循下列原則：

（一）總體規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥資源的優(yōu)化配置，每個(gè)城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少應(yīng)有一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一個(gè)定點(diǎn)零售藥店；

（二）合理布局，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)藥服務(wù)中的作用；

（三）方便參保人員就醫(yī)購藥，有利于促進(jìn)公平競爭、分級診療、惠民利民，擇優(yōu)確定；

（四）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)能力，合理調(diào)控協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的總量。

第六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理簽約對象：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)且具備簽約基本條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（房）。

（二）同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)或本部之外間距在1000米以上的院區(qū)須單獨(dú)申報(bào)簽約；同一經(jīng)營企業(yè)的連鎖零售藥店（房）須按店（房）單個(gè)申報(bào)簽約，店（房）間距須在300米以上。

第三章準(zhǔn)入機(jī)制

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽約應(yīng)具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的各類所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；?

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》；

（三）遵守國家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，配有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)、人員和設(shè)備（詳見附件5）；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的價(jià)格管理政策，按《關(guān)于商品和服務(wù)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的規(guī)定》對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行公示。

第八條零售藥店（房）申請簽約應(yīng)具備的基本條件：

（一）持有《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，達(dá)到國家《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）連鎖藥店（房）管理規(guī)范，其門店銷售的藥品全部由公司統(tǒng)一配送，門店無自行購進(jìn)藥品；零售藥店（房）購貨渠道正規(guī)、合法，賬、票、貨相符；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的價(jià)格管理政策，按《關(guān)于商品和服務(wù)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的規(guī)定》對商品價(jià)格進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，?

（五）營業(yè)場所整潔衛(wèi)生，配有相應(yīng)的管理人員和計(jì)算機(jī)等軟硬件設(shè)備，具備12小時(shí)提供服務(wù)的能力，營業(yè)時(shí)間內(nèi)有一名以上藥師在崗，夜間有明顯的售藥標(biāo)志和售藥窗口；

（六）設(shè)在臨翔區(qū)城區(qū)的零售藥店（房）藥品實(shí)際經(jīng)營面積不得少于100平方米（不含藥品倉庫面積，下同），設(shè)在其他7個(gè)縣城區(qū)的零售藥店（房）藥品實(shí)際經(jīng)營面積不得少于80平方米，設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店（房）藥品實(shí)際經(jīng)營面積不得少于40平方米。

第九條申報(bào)時(shí)間和地點(diǎn)：

（一）申請新增協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每年申報(bào)兩次，上半年申報(bào)截止時(shí)間為當(dāng)年4月30日前，下半年申報(bào)截止時(shí)間為當(dāng)年10月31日前。

（二）提出申請的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在申報(bào)時(shí)限內(nèi)，向?qū)俚囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室遞交申報(bào)材料。

（三）超過本文規(guī)定的當(dāng)期申報(bào)時(shí)限遞交申報(bào)材料的，視為下一期申報(bào)。

第十條申請新增協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料。

申報(bào)單位所提供的證照材料為復(fù)印件的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室留存；證照材料為原件的，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室現(xiàn)場審驗(yàn)后退回申報(bào)單位。

（一）申請新增協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料：

1.《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請書》；

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的正本復(fù)印件及副本原件;

3.開展診療、檢（化）驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)療儀器設(shè)備清單（含型號及數(shù)量）及“大型設(shè)備配置許可證”復(fù)印件；“大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證”原件及復(fù)印件；

4.衛(wèi)生計(jì)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級評定證明;

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東名單；

6.營業(yè)用房的產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料；

7.營業(yè)用房的“房屋（產(chǎn)）平面示意圖”復(fù)印件；

8.注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員名單（含衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件）；

9.提交申請時(shí)間前三個(gè)月的職工工資花名冊；

10.提交申請時(shí)間前三個(gè)月的單位繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)憑證復(fù)印件；

11.領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)必需的其它材料。

（二）申請新增協(xié)議管理零售藥店（房）應(yīng)提供以下材料：

1.《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增協(xié)議管理零售藥店簽約申請書》；

2.《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的正本復(fù)印件及副本原件；

3.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件；

4.《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書復(fù)印件；

5.申請當(dāng)月的藥品經(jīng)營品種清單（附藥品價(jià)格）；

6.藥店的法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東名單；

7.營業(yè)用房的產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料；

8.營業(yè)用房的“房屋平面示意圖”復(fù)印件；

9.提交申請時(shí)間前三個(gè)月的職工工資花名冊；

10.提交申請時(shí)間前三個(gè)月的單位繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)憑證復(fù)印件；

11.領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)必需的其他材料。

第十一條領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室不予受理簽約申請的情形：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室不予受理其簽約申請：

1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未按時(shí)校驗(yàn)/校驗(yàn)不合格的；

2.從遞交申請資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)/租賃合同的剩余有效期不足60個(gè)月的；

3.在遞交申請資料之日前24個(gè)月內(nèi)，發(fā)生過醫(yī)療責(zé)任事故/在衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門有違規(guī)記錄的；

4.藥品、醫(yī)療器械使用單位，近1年的信用等級被行政監(jiān)督管理部門評定為“失信”或“嚴(yán)重失信”的；

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或機(jī)構(gòu)法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東被列入了醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“黑名單”的；

6.因違反醫(yī)保政策及管理規(guī)定或服務(wù)協(xié)議約定，被終止服務(wù)協(xié)議不滿2年的（指沒有被列入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理“黑名單”的）；

7.有重大違法違規(guī)行為，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的；

8.停業(yè)或歇業(yè)的；

9.申報(bào)材料不齊全或者不真實(shí)的；

10.法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

（二）零售藥店（房）有下列情形之一的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室不予受理其簽約申請：

1.設(shè)在臨翔區(qū)城區(qū)的零售藥店（房）藥品實(shí)際經(jīng)營面積少于100平方米，設(shè)在其他7個(gè)縣城區(qū)的零售藥店（房）藥品實(shí)際經(jīng)營面積少于80平方米，設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店（房）藥品實(shí)際經(jīng)營面積少于40平方米的;

2.從遞交申請資料之日起計(jì)算，零售藥店（房）場所使用權(quán)/租賃合同的剩余有效期不足?24個(gè)月的；

3.在遞交申請資料之日前24個(gè)月內(nèi)（或自營業(yè)以來）有行政部門的違規(guī)處罰或出現(xiàn)重大藥品質(zhì)量問題的；

4.零售藥店（房）及其企業(yè)（公司）近1年的信用等級被行政監(jiān)督管理部門評定為“失信”或“嚴(yán)重失信”的；

5.零售藥店、機(jī)構(gòu)法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東被列入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“黑名單”的；

6.有重大違法違規(guī)行為，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的；

7.停業(yè)或歇業(yè)的；

8.申報(bào)材料不齊全或者不真實(shí)的；

9.法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

第十二條新增協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作流程。

符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（房）按照屬地管理原則，向所在地的領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出從事基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理定點(diǎn)服務(wù)的申請。屬地領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)組成審核組，對提出申請的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核評定。

（一）新增協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：除申請簽約應(yīng)具備的基本條件外，量化評分須達(dá)到80分及以上。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽約應(yīng)具備的基本條件”和《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)簡表》（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)簡表）及《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評分表）的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地在《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定及量化評分自評表》上進(jìn)行自評打分。具備簽約的基本條件且自評總得分在80分及以上的，可以向?qū)俚仡I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提交簽約申請。屬地領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)當(dāng)場對申報(bào)單位進(jìn)行初步審查。申報(bào)條件或申報(bào)材料不合格的，將申報(bào)材料退回并告知申報(bào)單位；申報(bào)條件和申報(bào)材料合格的，轉(zhuǎn)入現(xiàn)場評審程序。

2.審核組分別于當(dāng)年5月底前和11月底前對申報(bào)單位進(jìn)行現(xiàn)場評審，同時(shí)填寫《臨滄市申報(bào)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核表》（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核表）。現(xiàn)場評審不符合簽約條件的，將申報(bào)材料退回申報(bào)單位，并出具書面意見；經(jīng)現(xiàn)場評審符合簽約條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提請屬地領(lǐng)導(dǎo)小組會議研究，并將擬確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位在臨滄市人力資源和社會保障網(wǎng)或當(dāng)?shù)毓裁襟w進(jìn)行為期7天的公示。

3.對公示結(jié)束無異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并申報(bào)開通醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)。

（二）新增協(xié)議管理零售藥店（房）：除申請簽約應(yīng)具備的基本條件外，量化評分須達(dá)到80分及以上。

1.零售藥店按照“零售藥店（房）申請簽約應(yīng)具備的基本條件”和《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》（以下簡稱零售藥店量化評分表）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，并在《臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分自評表》上進(jìn)行自評打分。具備簽約的基本條件且自評總得分在80分及以上的，可以向?qū)俚仡I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提交簽約申請。屬地領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)當(dāng)場對申報(bào)單位進(jìn)行初步審查。申報(bào)條件或申報(bào)材料不合格的，將申報(bào)材料退回并告之申報(bào)單位；申報(bào)條件和申報(bào)材料合格的，轉(zhuǎn)入現(xiàn)場評審程序。

2.審核組分別于當(dāng)年5月底前和11月底前對申報(bào)單位進(jìn)行現(xiàn)場評審，同時(shí)填寫《臨滄市申報(bào)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店審核表》（以下簡稱零售藥店審核表）?，F(xiàn)場評審不符合簽約條件的，將申報(bào)材料退回申報(bào)單位，并出具書面意見；對經(jīng)現(xiàn)場評審符合簽約條件的零售藥店（房），提請屬地領(lǐng)導(dǎo)小組會議研究，并將擬確定為定點(diǎn)零售藥店（房）的單位在臨滄市人力資源和社會保障網(wǎng)或當(dāng)?shù)毓裁襟w進(jìn)行為期7天的公示。

3.對公示結(jié)束無異議的零售藥店，屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并申報(bào)開通醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)。

第四章退出機(jī)制

第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主動退出采取退出自愿原則。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不愿再從事醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向?qū)俚仡I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出書面退出報(bào)告，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出書面退出報(bào)告的次月起與其終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。屬地領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)及時(shí)將退出協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在臨滄市人力資源和社會保障網(wǎng)或當(dāng)?shù)毓裁襟w上進(jìn)行公告。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在以下行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)單方面終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.采用虛假宣傳、擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以住院不用出錢（甚至以現(xiàn)金返還）、免費(fèi)提供住宿、飲食等方式誘導(dǎo)參保人員住院，套取醫(yī)?；鸬模?/p>

2.虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

3.直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化妝品、生活用品等物品的；

4.盜取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金或門診統(tǒng)籌基金的；

5.誘導(dǎo)病人冒名頂替住院治療，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

6.為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算的；

7.惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

8.因詐騙醫(yī)?；鸨凰痉C(jī)關(guān)處理的。

（二）定點(diǎn)零售藥店（房）：?

1.違反藥品管理規(guī)定，出售假藥、劣藥的；

2.以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人帳戶基金的；

3.直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化妝品、生活用品等物品的；

4.盜取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金或門診統(tǒng)籌基金的；

5.為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算的；

6.將本藥店（房）承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營的；

7.惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

8.因詐騙醫(yī)?；鸨凰痉C(jī)關(guān)處理的。

第五章誠信管理

第十五條建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“黑名單”管理制度。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)期間，存在重大違規(guī)或違法行為而終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及機(jī)構(gòu)法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東（合資經(jīng)營的工商企業(yè)的投資者，下同）進(jìn)入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“黑名單”，該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或機(jī)構(gòu)法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東新設(shè)立的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終身禁入醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在第十四條所述行為的，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及機(jī)構(gòu)法定代表人、負(fù)責(zé)人及股東列入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“黑名單”。

第十六條建立協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為限期整改工作機(jī)制。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)期間，存在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及管理規(guī)定不力，履行服務(wù)協(xié)議不到位、自身管理不規(guī)范等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須要求其限期整改，并暫停其定點(diǎn)服務(wù)，關(guān)閉其醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)3個(gè)月以上。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其定點(diǎn)服務(wù)，關(guān)閉其醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)3個(gè)月進(jìn)行整改。整改期結(jié)束后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出核查申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查達(dá)到整改要求的，恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)業(yè)務(wù)；達(dá)不到整改要求的，繼續(xù)進(jìn)行周期為6個(gè)月的整改，直至達(dá)到整改要求后，才能恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)業(yè)務(wù)：?

1.協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

2.提供虛假病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；

3.不認(rèn)真對照全省統(tǒng)一維護(hù)的“三個(gè)目錄”，擅自更改系統(tǒng)內(nèi)目錄范圍。將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付（如：將不可報(bào)銷藥品或物品替換成可報(bào)銷藥品、將不在支付范圍的項(xiàng)目替換成可報(bào)銷項(xiàng)目等行為）或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人自付的；

4.為享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員和離休干部開具處方，超過相關(guān)用藥管理的規(guī)定量1倍以上的；

“超過相關(guān)用藥管理的規(guī)定量1倍以上”是指：一次性開西藥及中成藥超過60天（不含60天）量、中藥飲片配方超過14劑（不含14劑）、精神病專科用藥及異體器官移植術(shù)后抗排異治療用藥超過6個(gè)月（不含6個(gè)月）量（下同）。

5.違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)等行為，或向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過度醫(yī)療服務(wù)的；

6.不能向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇所涉及的病歷、診療信息等必需資料的；由于人為因素，傳送醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的參保人員診療結(jié)算信息與其病歷檔案資料記載、實(shí)際發(fā)生的診療行為等不一致的；

7.違反國家和省相關(guān)價(jià)格政策法規(guī)，亂收費(fèi)的；

8.未按規(guī)定為參保人員開具醫(yī)藥消費(fèi)發(fā)票的；

9.未按規(guī)定申報(bào)繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)或辦理勞動用工登記備案的；

10.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店（房）存在以下行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其定點(diǎn)服務(wù)，關(guān)閉其醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)3個(gè)月進(jìn)行整改。整改期結(jié)束后由零售藥店向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出核查申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查達(dá)到整改要求的，恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)業(yè)務(wù)；達(dá)不到整改要求的，繼續(xù)進(jìn)行周期為6個(gè)月的整改，直至達(dá)到整改要求后，才能恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)業(yè)務(wù)：?

1.不按處方規(guī)定配（售）藥品或無處方配（售）處方藥進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的；

2.為享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員和離休干部提供用藥服務(wù)時(shí)，超過相關(guān)用藥管理的規(guī)定量1倍以上的；

3.為享受城鎮(zhèn)職工特殊病、慢性病的參保人員提供服務(wù)時(shí)，接收了非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方或不具有相應(yīng)資格的醫(yī)師開具的處方或不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方的；?

4.涂改或偽造外配處方進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的；

5.為參保人員變現(xiàn)社會保障卡內(nèi)個(gè)人帳戶資金的；

6.出售商品價(jià)格不實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)或?qū)⒈Ｈ藛T用社會保障卡購藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格的；

7.未按規(guī)定申報(bào)繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)或辦理勞動用工登記備案的；

8.未按規(guī)定為參保人員開具醫(yī)藥消費(fèi)發(fā)票的；

9.其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定的。

第十七條信用等級被行政監(jiān)督管理部門評定為“失信”或“嚴(yán)重失信”的協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其定點(diǎn)服務(wù)，關(guān)閉其醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)。待相關(guān)行政監(jiān)督管理部門重新評定為“誠信”或“基本誠信”等級后，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。

第六章附則

第十八條統(tǒng)一全市的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌式樣（詳見附件8），該標(biāo)牌由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求自行制作。原統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格證書及標(biāo)牌自行廢止。

第十九條“申請書、審核表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)簡表、量化評分表、臨滄市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌式樣”等文件材料可在臨滄市人力資源和社會保障網(wǎng)（http://www.lchrss.gov.cn）“下載中心”中下載。

第二十條本辦法實(shí)施前已納入定點(diǎn)服務(wù)管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，須在2017年11月30日前按本辦法規(guī)定的條件和要求自行完成整改。對未整改或整改后仍達(dá)不到本辦法規(guī)定的條件和要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，從2018年1月1日起，不再納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理范圍。

第二十一條本實(shí)施辦法自發(fā)文之日起實(shí)施。原《臨滄市人力資源和社會保障局關(guān)于做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店申報(bào)審批工作有關(guān)問題的通知》（臨人社發(fā)〔2011〕217號）、《臨滄市人力資源和社會保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)零售藥店管理工作的通知》（臨人社發(fā)〔2013〕308號）同時(shí)廢止。

第二十二條本實(shí)施辦法由臨滄市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件：

1.臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請書

2.臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增協(xié)議管理零售藥店簽約申請書

3.臨滄市申報(bào)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核表

4.臨滄市申報(bào)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店審核表

5.臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)簡表

6.臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表

7.臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表

8.臨滄市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌式樣