關(guān)于市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶

資金購買商業(yè)健康保險的通知

泰人社發(fā){2016}320號

海陵區(qū)、姜堰區(qū)人力資源和社會保障局、財政局,市各參保單位：

為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，順應(yīng)醫(yī)改發(fā)展要求，合理利用基本醫(yī)療保險個人賬戶余額以及資金的共濟(jì)作用，提高個人賬戶基金的使用效率，發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充作用，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，根據(jù)市委市政府《關(guān)于印發(fā)〈泰州市全面深化改革兩年行動計(jì)劃（2015-2016年）〉的通知》(泰發(fā)〔2015〕10號)精神，經(jīng)研究，決定開展市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶資金購買商業(yè)健康保險試點(diǎn)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、對象范圍

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員，可自愿購買指定商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

二、商業(yè)健康保險產(chǎn)品確定

為確保試點(diǎn)工作順利開展，先期推出一款返本型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，后期將結(jié)合實(shí)際逐步提供更多商業(yè)健康保險產(chǎn)品供參保人員選擇。

返本型商業(yè)健康保險產(chǎn)品投保要求及主要條款如下：

（一）保費(fèi)繳納

保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為500元/份，保險費(fèi)從參保職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)余中劃扣，劃扣后其賬戶余額不得低于2000元。

（二）投保額度

3年為一個保險期限，一個保險期限內(nèi)每位參保人員最多可購買10份。

（三）保險待遇

（1）保險期內(nèi)，參保職工意外死亡，一次性給付10000元/份（含本金）。

（2）保險期內(nèi)，參保職工因意外或疾病住院，每天給付20元/份住院補(bǔ)貼，因疾病住院每次住院免賠天數(shù)為3天（因意外無免賠天數(shù)），單次住院最高給付12天（不含免賠天數(shù)），全年最高給付90天。

（3）保險期滿，返還本金給參保者（已意外死亡的除外）。

（四）保險期限

一個保險期限為3年（生效期與保險公司對接后確定）。

三、商業(yè)健康保險產(chǎn)品及商業(yè)保險公司的確定

本通知所指商業(yè)健康保險產(chǎn)品應(yīng)符合提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的基本要求，作為基本醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充。

有意向合作的商業(yè)保險公司必須符合下列條件：經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)在中國境內(nèi)從事人壽（健康）保險業(yè)務(wù)；在泰州市區(qū)設(shè)有固定營業(yè)場所。

符合上述條件的商業(yè)保險公司，可向市人力資源和社會保障局提出書面申請，并提供商業(yè)健康保險的險種目錄、中國保險監(jiān)督委員會批準(zhǔn)文件和保險條款等相關(guān)資料，市人力資源和社會保障局會同財政局共同審核同意備案后向社會公布，供參保人員選擇。

四、投保選擇

按照“政府引導(dǎo)，個人自愿”的原則，參保人員可自愿選擇一家經(jīng)備案的商業(yè)保險公司健康保險產(chǎn)品，填寫《泰州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險確認(rèn)單》后為本人辦理投保手續(xù)。參保人員辦結(jié)申購手續(xù)且醫(yī)保個人賬戶劃款成功后，保單不得回退。

五、資金劃轉(zhuǎn)

商業(yè)保險公司每月15日前向市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交個人申請匯總名冊及相關(guān)資料，市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請人醫(yī)保個人賬戶余額情況，進(jìn)行投保資金的扣取等操作，并通過商業(yè)保險公司將投保信息反饋給申請人，扣取的保費(fèi)于當(dāng)月月底前劃撥至保險公司賬戶。

六、監(jiān)督管理

1、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與經(jīng)備案的商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，明確各方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。

2、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極履責(zé)，規(guī)范辦理，嚴(yán)禁搭車收費(fèi)，嚴(yán)禁擅自改變保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全面接受財政、審計(jì)和監(jiān)察部門的監(jiān)督。

3、參保人員醫(yī)保個人賬戶劃轉(zhuǎn)金額僅限于購買已按規(guī)定備案的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，商業(yè)保險公司嚴(yán)禁截留、擠占、挪用保費(fèi)，要確保參保人員及時享受保險條款規(guī)定待遇，全程接受市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。若發(fā)生購買非指定險種或提前兌現(xiàn)等違反規(guī)定的情形，一經(jīng)查實(shí)將被取消合作資格，情節(jié)嚴(yán)重的，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、試點(diǎn)時間

自2016年7月1日起試行。今后如國家、省、市出臺有關(guān)職工醫(yī)保個人賬戶管理使用新規(guī)定的，從其規(guī)定。