各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、財(cái)政局，市級有關(guān)部門，中省駐咸有關(guān)單位，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

為了配合我市分級診療制度的全面實(shí)施和有效運(yùn)行，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立分級診療制度指導(dǎo)意見的通知》（陜政辦發(fā)〔2015〕49號）和陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、陜西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于配合分級診療制度推行調(diào)整全省各類基本醫(yī)療保障報(bào)銷政策的指導(dǎo)意見》（陜衛(wèi)體改發(fā)[2015]127號）以及咸陽市人民政府辦公室《關(guān)于建立分級診療制度的實(shí)施意見》（咸政辦發(fā)[2015]70號）精神，引導(dǎo)廣大參保職工、居民合理、方便就醫(yī)，切實(shí)減輕參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)結(jié)合我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際，就調(diào)整咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定等事項(xiàng)通知如下：

一、實(shí)施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度

（一）基層首診與雙向轉(zhuǎn)診

1、基層首診。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，我市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)做到基層首診。為逐步實(shí)現(xiàn)基層首診，結(jié)合我市實(shí)際，參保職工和居民在以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診均可視為基層首診：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指無一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可選擇在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）。

2、雙向轉(zhuǎn)診。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊吒鶕?jù)病情需要，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行互相轉(zhuǎn)院診治的過程。

對轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按原辦法執(zhí)行。

（二）基層首診與雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)遵循的原則

1、自愿原則。從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者自主選擇權(quán)。

2、基層首診原則。在患者病情許可的情況下，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域布局，實(shí)施安全、方便、及時(shí)、快捷就診和轉(zhuǎn)診。對患者因患常見病、多發(fā)病及一般性急診，參?；颊呤自\住院一般應(yīng)選擇在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、分級轉(zhuǎn)診原則。一般應(yīng)按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級、三級的順序進(jìn)行逐級技術(shù)轉(zhuǎn)診。確因病情特殊者，經(jīng)主管科室主任、院醫(yī)保科、業(yè)務(wù)主管院長審簽，可越級轉(zhuǎn)診，不得因轉(zhuǎn)診程序而延誤病情。

4、資源共享原則。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)合作與人才交流，做到轉(zhuǎn)診工作無縫銜接，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。

（三）首診與轉(zhuǎn)診程序

1、參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、居民就醫(yī)時(shí)，視其病情原則上應(yīng)首先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受首次診查，并根據(jù)病情救治需要、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、個(gè)人就醫(yī)愿望等因素由醫(yī)患雙方綜合決定是否到上級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

2、參保職工、居民在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件或其他原因所限需要轉(zhuǎn)診至上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，須經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書上轉(zhuǎn)單》（見附件1,簡稱上轉(zhuǎn)診單），轉(zhuǎn)入上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須憑《上轉(zhuǎn)診單》收治。患者因病情需要，可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單。

3、參保職工、居民在轉(zhuǎn)診至上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療后，有以下情形的患者在征得患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意后，應(yīng)及時(shí)下轉(zhuǎn)至下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行治療：

⑴急診入院的各種疾病經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)實(shí)施醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的；

⑵診斷已經(jīng)明確，無需繼續(xù)在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施住院治療的患者；

⑶各類經(jīng)手術(shù)治療后病情已經(jīng)穩(wěn)定，僅需醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的；

⑷各種危重疾病晚期，僅需姑息、保守、支持治療的；

⑸一般常見病、多發(fā)病，患者自愿轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

4、由上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書下轉(zhuǎn)單》（見附件2,簡稱下轉(zhuǎn)診單）,轉(zhuǎn)往下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。轉(zhuǎn)入下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須憑《下轉(zhuǎn)診單》收治。

5、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者時(shí)，需提供前期診斷治療相關(guān)信息，向下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回轉(zhuǎn)患者時(shí)應(yīng)提供檢查結(jié)果、后續(xù)治療方案及康復(fù)指導(dǎo)意見。

6、對以下幾類特殊情況參保患者，可選擇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

⑴孕產(chǎn)婦、5周歲以下嬰幼兒、65周歲以上老年人患者；

⑵病情緊急、危重需要采取緊急措施及時(shí)入院治療的（搶救、急診危重患者由就診醫(yī)院出據(jù)急診證明）；

⑶手術(shù)病人復(fù)診、精神疾病、傳染病等在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治條件的；

⑷參保職工退休、退養(yǎng)后安置在咸陽轄區(qū)之外一年以上（含一年）的；

⑸常駐外地（外地施工、駐外辦事機(jī)構(gòu)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)半年以上）的工作人員（由單位出具證明）；

⑹因公差、公休、探親等在職職工（由單位出具證明）；

⑺大、中專、技校學(xué)生在假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

⑻辦理了異地居住備案手續(xù)的參保居民；

⑼城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策確定的按病種支付疾病、單病種支付疾病。

（四）分級診療待遇支付

1、各級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合分級診療和雙向轉(zhuǎn)診要求的參?；颊唔氃谧≡翰v中收存轉(zhuǎn)診單。

2、對于符合分級診療規(guī)范要求的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取鼓勵(lì)性政策。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)范要求的上轉(zhuǎn)者，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差額部分。符合下轉(zhuǎn)條件的參保人員轉(zhuǎn)至下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施與本次在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的，出院結(jié)算時(shí)取消下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。

3、對于不按分級診療要求的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取約束性政策。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行在二、三級醫(yī)院就診的，支付比例在相應(yīng)級別醫(yī)院支付比例基礎(chǔ)上降低20%。對不符合分級診療產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

（五）分級診療和轉(zhuǎn)診管理

1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，指定專人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，明確服務(wù)流程和責(zé)任劃分，優(yōu)先安排轉(zhuǎn)診患者門診和住院，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策規(guī)定、辦理流程等在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行宣傳、公告，并設(shè)置投訴、舉報(bào)電話等，自覺接受社會監(jiān)督。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要結(jié)合分級診療工作開展實(shí)際，在協(xié)議中明確規(guī)定轉(zhuǎn)診率指標(biāo)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保轉(zhuǎn)診率納入年度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，并作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核評優(yōu)晉級的重要依據(jù)。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)告知患者或其法定監(jiān)護(hù)人“未持有轉(zhuǎn)診單將降低報(bào)銷比例”等情況，引導(dǎo)患者按照分級診療制度，合理選擇對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對未持有轉(zhuǎn)診單患者沒有履行告知義務(wù)，且因此而造成的患者城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷減少部分由收治醫(yī)院承擔(dān)。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門視其情節(jié)輕重，給予限期整改、通報(bào)批評、直至取消城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

⑴對雙向轉(zhuǎn)診工作配合不力，管理措施不到位，影響工作正常進(jìn)行或造成不良社會影響的；

⑵采取吃、拿、卡、要等不正當(dāng)方式刁難參?；颊?，對符合轉(zhuǎn)診條件而不及時(shí)出具轉(zhuǎn)診手續(xù)的；

⑶違規(guī)將患者轉(zhuǎn)往個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從中收取“介紹費(fèi)”等的；

⑷符合轉(zhuǎn)診條件而拒絕轉(zhuǎn)診，推諉扯皮、貽誤病情，釀成醫(yī)療糾紛或?qū)е掳l(fā)生醫(yī)療事故的；

⑸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參保職工和居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，造成參保患者未按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的。

二、調(diào)整城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌區(qū)、異地人員普通病住院起付標(biāo)準(zhǔn)金

城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌區(qū)、異地人員普通病住院起付標(biāo)準(zhǔn)金不分住院次數(shù)，均執(zhí)行第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金：（見下表）

三、其他有關(guān)事項(xiàng)

1、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要按照分級診療工作要求，不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索以總額預(yù)付、按人頭、按病種付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支付、平衡運(yùn)行。

2、各有關(guān)部門和單位要提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)宣傳講解，嚴(yán)格執(zhí)行政策，確?；鶎邮自\、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處，取得良好實(shí)效。

3、醫(yī)保政策的調(diào)整關(guān)系著廣大參保職工、居民的切身利益，各有關(guān)部門和單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中，遇到問題和困難請及時(shí)與市人力資源和社會保障部門、市財(cái)政部門溝通，以便及時(shí)修訂完善相應(yīng)政策，共同推動分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作。

4、本通知從2016年1月1日起執(zhí)行。

咸陽市人力資源和社會保障局 咸陽市財(cái)政局

2015年11月4日