各醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、各有關(guān)單位：

為了保障本市參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市食品藥品監(jiān)督管理局

2016年6月23日

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法

第一條（目的和依據(jù)）

為了規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）定點(diǎn)零售藥店的管理，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（上海市人民政府令第8號(hào)）、《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)）等國(guó)家和本市醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條（定義）

定點(diǎn)零售藥店是指依法注冊(cè)登記并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可，并與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議）建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，為參保人員提供醫(yī)保用藥服務(wù)的零售藥店。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于對(duì)本市定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保相關(guān)管理活動(dòng)。

第四條（部門職責(zé)）

上海市人力資源和社會(huì)保障局（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）（以下簡(jiǎn)稱“市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）”）是本市零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)管理工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)規(guī)劃、評(píng)估規(guī)則和工作程序以及醫(yī)保相關(guān)管理工作。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議化管理具體工作，并履行相應(yīng)的經(jīng)辦管理職責(zé)。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）委托，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局（區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局（區(qū)縣醫(yī)保辦）”）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保相關(guān)管理工作。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”）配合區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局（區(qū)縣醫(yī)保辦）及市醫(yī)保中心做好轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦服務(wù)工作。

食品藥品監(jiān)督管理等相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好相關(guān)工作。

第五條（定點(diǎn)原則）

定點(diǎn)零售藥店確定的基本原則是：合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)、保證質(zhì)量、支持連鎖；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購(gòu)藥和便于管理。

第六條（定點(diǎn)規(guī)劃）

市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）根據(jù)本市藥品零售業(yè)規(guī)劃、參保人員基本醫(yī)療需求、醫(yī)保基金支付能力以及醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等，制定本市定點(diǎn)零售藥店總體規(guī)劃，并根據(jù)本市行政區(qū)劃調(diào)整、人口布局規(guī)模變化及階段評(píng)估情況等對(duì)定點(diǎn)規(guī)劃適時(shí)調(diào)整。

第七條（基本條件）

申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一年以上，達(dá)到國(guó)家《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（gsp）的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法律法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保服務(wù)質(zhì)量和提供的藥品安全、有效。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市物價(jià)管理部門規(guī)定的藥品相關(guān)政策，經(jīng)物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格。

（四）具有整潔的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所，營(yíng)業(yè)面積在100平方米以上，設(shè)置醫(yī)保專門服務(wù)區(qū)域，具備及時(shí)供應(yīng)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱“藥品目錄”）內(nèi)的藥品、24小時(shí)提供服務(wù)的能力。

（五）配有1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，能保證24小時(shí)有執(zhí)業(yè)藥師或藥師在崗。營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)培訓(xùn)取得合格證書，并在執(zhí)業(yè)藥師或藥師指導(dǎo)下提供服務(wù)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備符合本市醫(yī)保規(guī)定的相應(yīng)的管理人員和設(shè)備。

第八條（申請(qǐng)材料）

申請(qǐng)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的零售藥店，應(yīng)提交以下書面材料：

（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表（由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制）。

（二）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》正、副本復(fù)印件以及國(guó)家《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（gsp）認(rèn)證證書復(fù)印件。

（三）藥師以上的藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料。

（四）藥品監(jiān)督管理、物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料（或書面承諾無(wú)違規(guī)記錄）。

（五）其他材料。

第九條（簽約程序）

（一）提出申請(qǐng)的零售藥店將書面材料交所在區(qū)縣醫(yī)保中心。零售藥店提交的書面材料不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正。逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。

（二）區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)自收到零售藥店提交的全部書面材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)組織工作小組進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，并將初評(píng)結(jié)果及相關(guān)材料上報(bào)市醫(yī)保中心。

（三）市醫(yī)保中心應(yīng)在收到區(qū)縣醫(yī)保中心上報(bào)材料后定期會(huì)同有關(guān)部門組織開(kāi)展評(píng)估審定工作。

（四）市醫(yī)保中心根據(jù)評(píng)估審定結(jié)果，在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，按照“公平、公正、公開(kāi)”的原則，鼓勵(lì)零售藥店在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的零售藥店簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并報(bào)市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）備案。

對(duì)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的零售藥店，市醫(yī)保中心頒發(fā)由其統(tǒng)一監(jiān)制的“上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”銅牌。

第十條（定點(diǎn)公布）

市醫(yī)保中心應(yīng)向社會(huì)公布定點(diǎn)零售藥店名單，供參保人員選擇。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在顯要位置懸掛“上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”銅牌。

第十一條（變更手續(xù)）

定點(diǎn)零售藥店的地址、經(jīng)營(yíng)范圍、銀行賬戶等經(jīng)有關(guān)部門同意變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第八條規(guī)定的資料到區(qū)縣醫(yī)保中心重新提出定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)。

定點(diǎn)零售藥店名稱、法人代表等變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到所在區(qū)縣醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

定點(diǎn)零售藥店不按上述規(guī)定辦理以上手續(xù)的，市醫(yī)保中心可停止其結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

第十二條（服務(wù)協(xié)議內(nèi)容及期限）

市醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年以上。

第十三條（履行服務(wù)協(xié)議）

市醫(yī)保中心和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照服務(wù)協(xié)議追究違約方責(zé)任。

市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十四條（服務(wù)協(xié)議續(xù)簽）

服務(wù)協(xié)議期滿前，市醫(yī)保中心應(yīng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。對(duì)于考核合格的定點(diǎn)零售藥店與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；考核不合格的不予續(xù)簽，并收回“上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”銅牌。

第十五條（服務(wù)內(nèi)容）

定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的醫(yī)保用藥服務(wù)包括處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)。

處方藥品外配服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供“藥品目錄”范圍內(nèi)處方藥品的行為。

非處方藥品自購(gòu)服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購(gòu)買使用“藥品目錄”內(nèi)非處方藥品的行為。

第十六條（處方藥品外配服務(wù)規(guī)范）

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)外配處方進(jìn)行審核。外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保憑證上的姓名一致。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)提供與外配處方相符的藥品，不得擅自更改或代用；定點(diǎn)零售藥店藥師要對(duì)外配處方進(jìn)行審核并簽字，凡發(fā)現(xiàn)外配處方中存在配伍禁忌，或字跡不清、涂改、以及違反醫(yī)保用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回，同時(shí)記錄在案，并告知醫(yī)保管理部門。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保存外配處方2年以上以備核查。

第十七條（非處方藥品自購(gòu)服務(wù)規(guī)范）

定點(diǎn)零售藥店向參保人員提供的非處方藥品的品種、用量等應(yīng)符合本市醫(yī)保用藥的相關(guān)規(guī)定。

定點(diǎn)零售藥店向參保人員提供非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有藥師對(duì)參保人員購(gòu)買和使用非處方藥品進(jìn)行指導(dǎo)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保存相應(yīng)資料2年以上以備核查。

第十八條（服務(wù)管理）

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)本店醫(yī)保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)保管理部門做好相應(yīng)的管理工作。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保管理部門提供參保人員的藥品費(fèi)用等有關(guān)信息。

第十九條（費(fèi)用結(jié)算）

參保人員憑醫(yī)保憑證到定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥所發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療賬戶當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。

市醫(yī)保中心應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。

第二十條（監(jiān)督檢查）

醫(yī)保管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，并可以聯(lián)合藥品監(jiān)督、物價(jià)、衛(wèi)生等有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查。在監(jiān)督檢查中，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)如實(shí)提供醫(yī)保用藥服務(wù)的處方、記錄等資料及相應(yīng)的帳目清單。

第二十一條（禁止行為）

定點(diǎn)零售藥店不得從事下列行為：

（一）以滋補(bǔ)品、保健品或以其他物品代藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

（二）向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

（三）申請(qǐng)結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費(fèi)用。

（四）發(fā)現(xiàn)參保人員持用冒用、偽造、變?cè)斓尼t(yī)保憑證仍給予配藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

（五）發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變?cè)斓奶幏交蚺c醫(yī)保憑證相關(guān)項(xiàng)目不符的處方仍給予配藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

（六）法律法規(guī)禁止的其他行為。

第二十二條（法律責(zé)任）

對(duì)定點(diǎn)零售藥店、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議同時(shí)違反醫(yī)保等相關(guān)管理規(guī)定的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定處理。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

第二十三條（施行日期）

本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年。原《上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕11號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施之前已簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，繼續(xù)按原服務(wù)協(xié)議履行，服務(wù)協(xié)議期滿經(jīng)考核后確定是否重新簽訂服務(wù)協(xié)議。