各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各有關(guān)單位：

為了保障本市參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2016年7月4日

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條（目的和依據(jù)）

為了規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（上海市人民政府令第8號(hào)）、《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)）等國(guó)家和本市醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條（定義）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指依法注冊(cè)登記并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”）建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，為本市參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保相關(guān)管理活動(dòng)。

第四條（部門職責(zé)）

上海市人力資源和社會(huì)保障局（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）（以下簡(jiǎn)稱“市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）”）是本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)規(guī)劃、評(píng)估規(guī)則和工作程序以及醫(yī)保相關(guān)管理工作。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理具體工作，并履行相應(yīng)的經(jīng)辦管理職責(zé)。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）委托，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局（區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局（區(qū)縣醫(yī)保辦）”）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)管理工作。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”）配合區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局（區(qū)縣醫(yī)保辦）及市醫(yī)保中心做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保管理及經(jīng)辦服務(wù)工作。

第五條（定點(diǎn)原則）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的基本原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用；鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)的成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。

第六條（定點(diǎn)規(guī)劃）

市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）根據(jù)本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、參保人員基本醫(yī)療需求、醫(yī)?；鹬Ц赌芰σ约搬t(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等，制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃，并根據(jù)本市行政區(qū)劃調(diào)整、人口布局規(guī)模變化及階段評(píng)估情況等對(duì)定點(diǎn)規(guī)劃適時(shí)調(diào)整。

第七條（申請(qǐng)主體）

下列經(jīng)市、區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院（所）、護(hù)理院。

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、護(hù)理站、村衛(wèi)生室。

（四）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）。

（五）其他具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門診部、衛(wèi)生所和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)可受所屬單位委托作為申請(qǐng)主體。

村衛(wèi)生室應(yīng)由鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為申請(qǐng)主體。

第八條（基本條件）

申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。

（二）符合國(guó)家和本市衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品相關(guān)政策，并經(jīng)物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立了與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)保工作的部門和人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專(兼)職管理醫(yī)保工作的人員。

（六）配備符合本市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。

第九條（申請(qǐng)材料）

申請(qǐng)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提交以下書面材料：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制）。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件。

（三）貴重醫(yī)療設(shè)備清單。

（四）衛(wèi)生計(jì)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料（或書面承諾無違規(guī)記錄）。

（五）其他材料。

第十條（簽約程序）

（一）提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將書面材料交所在區(qū)縣醫(yī)保中心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的書面材料不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正。逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。

（二）區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的全部書面材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)組織工作小組進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，并將初評(píng)結(jié)果及相關(guān)材料上報(bào)市醫(yī)保中心。

（三）市醫(yī)保中心應(yīng)在收到區(qū)縣醫(yī)保中心上報(bào)材料后定期組織開展評(píng)估審定工作。

（四）市醫(yī)保中心根據(jù)評(píng)估審定結(jié)果，在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并報(bào)市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）備案。

對(duì)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保中心頒發(fā)統(tǒng)一監(jiān)制的“上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

第十一條（定點(diǎn)公布）

市醫(yī)保中心應(yīng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，供參保人員就醫(yī)時(shí)選擇。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛“上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

第十二條（變更手續(xù)）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)等經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第九條規(guī)定的有關(guān)資料，到區(qū)縣醫(yī)保中心重新提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表等的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到所在區(qū)縣醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，市醫(yī)保中心可停止其結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

第十三條（服務(wù)協(xié)議內(nèi)容及期限）

市醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括醫(yī)保服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年以上。

第十四條（履行服務(wù)協(xié)議）

市醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照服務(wù)協(xié)議追究違約方責(zé)任。

市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十五條（服務(wù)協(xié)議續(xù)簽）

服務(wù)協(xié)議期滿前，市醫(yī)保中心應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。對(duì)于考核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；考核不合格的不予續(xù)簽，并收回“上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

第十六條（服務(wù)管理）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，做好以下各項(xiàng)工作：

（一）制定相應(yīng)的內(nèi)部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。

（二）對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保管理部門提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)保憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)保憑證相符合。

（四）根據(jù)市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）規(guī)定的醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，合理收住院，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

第十七條（監(jiān)督檢查）

醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，也可聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

第十八條（費(fèi)用結(jié)算）

市醫(yī)保中心應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

第十九條（禁止行為）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得從事下列行為：

（一）私自聯(lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

（二）申請(qǐng)結(jié)算醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用。

（三）發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、變?cè)灬t(yī)保憑證，仍讓其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

（四）實(shí)際開放床位數(shù)超過核定床位數(shù)，并據(jù)此申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

（五）為參保人員進(jìn)行未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

（六）以其他不正當(dāng)手段申請(qǐng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（七）法律法規(guī)禁止的其他行為。

第二十條（法律責(zé)任）

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議同時(shí)違反醫(yī)保等相關(guān)管理規(guī)定的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定給予處理。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

第二十一條（施行日期）

本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年。原《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2002〕10號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施之前已簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)按原服務(wù)協(xié)議履行，服務(wù)協(xié)議期滿經(jīng)考核后確定是否重新簽訂服務(wù)協(xié)議。